Коремен тиф

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболявания трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!

Какво е коремен тиф?

Тифоидната треска е остро инфекциозно заболяване с преобладаваща лезия на стомашно-чревния тракт, което се причинява от бактерии от рода Salmonella. Тифоидната треска принадлежи към категорията на антропонозните заболявания, което означава, че причинителят на тази патология може да съществува само в човешкото тяло.

Тифът се отнася до заболявания, нивото на разпространение на които до голяма степен зависи от социално-икономическите условия. И така, в миналото огнищата на това заболяване са се случвали по време на войни, икономически кризи и други социални бедствия..

Като се вземат предвид статистическите данни на Световната здравна организация, всички страни по света, в зависимост от разпространението на коремен тиф, обикновено се разделят на няколко групи. Първата група включва Канада, Белгия, Швеция и други страни с високо ниво на икономическо развитие. В тези региони има не повече от 1 годишен случай на тази инфекция на 100 000 души. Последната група включва страни като Чили, Колумбия, Перу. Всяка година в тези страни се отчитат повече от 30 случая на 100 000 души..

На територията на Руската федерация от 2007 г. насам броят на случаите на коремен тиф значително е намалял. Ако от 2003 до 2006 г. годишният брой пациенти варира от 150 до 180, то от 2007 до 2013 г. тази цифра не надвишава 80 души. През 2014 г. са регистрирани 14 пациенти (13 възрастни и 1 дете).

Причинителите на коремен тиф

Причинителят на коремен тиф

Причинителят на коремен тиф е Salmonella typhi, подвижен бацил със сложна антигенна структура. Това е доста стабилна бактерия във външната среда, която се запазва дълги месеци във водни тела, почва, зеленчуци и плодове, както и в млечни продукти (в които салмонелата може да се размножава дълго време). Бактериите могат да бъдат унищожени с 96 процента етанол или 3 процента хлорамин. Основната характеристика на салмонелата е нейната сложна антигенна структура. Представен е от соматичен и бичков антиген.

Салмонелата произвежда и отделя силен ендотоксин, който определя клиничната картина на заболяването..

Антигенната структура на салмонелата включва:

• О-соматичен антиген, представен от липозахариден комплекс, устойчив на високи температури;
• Н-флагеларен антиген, бързо се разгражда от високи температури.

Тифоидните бактерии са способни на L-трансформация, т.е.могат да станат хронични. В този процес бактериите сякаш заспиват, но запазват своите патогенни свойства. След известно време, когато имунните сили на човек намаляват, те се активират отново. Това обяснява възможността за продължително персистиране (намиране) на бактерии в организма..

Предаване на коремен тиф

Тифът се отнася до инфекции с фекално-орален механизъм на предаване, което означава, че проникването на патогенни бактерии в тялото се случва главно през устата. Заразяването може да се извърши с храна или вода. Салмонелата се задържа в почвата или водата дълго време, което прави този път на заразяване най-чест. Контактният или битовият път на заразяване е изключително рядък, главно при деца. Това може да се случи при директен контакт с източник на инфекция (например, детето може да постави играчка в устата си, която е била замърсена със салмонела).

Попадайки през устната кухина в човешкото тяло, салмонелата след това мигрира в червата. Известно е, че въвеждането на патогена се случва в илеума, който е участък от тънките черва. Първоначално бактериите започват да паразитират в клъстери на лимфната тъкан в илеума. След това, заедно с потока на лимфата, те вече проникват в мезентериалните лимфни възли. Тук те също започват да се размножават интензивно и след като достигнат определена концентрация, те проникват в кръвния поток. Намирайки се в лимфните възли, салмонелата не само расте и се размножава в тях, но и предизвиква развитието на възпалителния процес. Периодът от момента, в който бактериите влязат в тялото до влизането им в кръвния поток, се нарича инкубационен период. След завършването му се появяват първите симптоми на заболяването. Известно е, че за началото на заболяването е необходимо поне 10 милиона микробни клетки да навлязат в стомашно-чревния тракт. В чревния тракт концентрацията им може да достигне един милиард.

Попадайки в кръвта, салмонелата води до развитие на бактериемия. Бактеремията е циркулация на бактерии в кръвта (която обикновено е стерилна). Този процес съвпада с появата на първите симптоми на коремен тиф и края на инкубационния период. Колкото по-масивна е бактериемията, толкова по-силни и изразени са симптомите на заболяването..

Патогенеза на коремен тиф

Целият комплекс от механизми, необходими за развитието на заболяването, се нарича патогенеза. При коремен тиф патогенезата се реализира на няколко етапа..

Етапите на патогенезата на коремен тиф са:

• проникването на салмонела в стомашно-чревния тракт заедно с източника на инфекция (храна, вода);
• въвеждането на бактерии в лигавицата на илеума;
• размножаване на салмонела в самотни фоликули и пейерни петна, откъдето мигрират към мезентериални лимфни възли;
• развитието на възпаление в мезентериалните лимфни възли и повишаване на концентрацията на салмонела в тях;
• освобождаването на бактерии в кръвта и развитието на бактериемия;
• разпространението на бактерии през кръвния поток във всички органи и тъкани;
• образуването на огнища на инфекция в далака, черния дроб и други органи.

Важен момент в патогенезата на коремен тиф е бактериемията. Той е първичен и вторичен. Първичната бактериемия е когато салмонелата се освобождава за първи път от лимфните възли в кръвния поток. Когато обаче бактериите навлязат в кръвта, те умират поради бактерицидното му действие. Когато умрат, те освобождават ендотоксин, който има невротропен ефект. По този начин част от бактериите в кръвния поток постоянно умират и освобождават ендотоксин. За да удължат циркулацията на салмонела, бактериите започват да мигрират от вътрешните органи в кръвния поток. Процесът на освобождаване на салмонела в кръвта от вътрешните органи се нарича вторична бактериемия..

Така се развива порочен кръг - бактериите навлизат в кръвния поток, където умират и отделят ендотоксин, а те се заменят с нови салмонели от вътрешните органи и лимфните възли. В същото време ендотоксинът, притежаващ най-силен невротропен ефект, определя клиничната картина на коремен тиф..

Ефектите на салмонела ендотоксин са:

• невротоксичен ефект с увреждане на централната нервна система и развитие на токсична енцефалопатия;
• увреждане на нервните окончания и вегетативните ганглии, което води до развитие на язви на чревната лигавица;
• кардиотоксичен ефект, който се проявява в дистрофични промени в сърцето, което в крайна сметка води до развитие на токсичен миокардит;
• нарушение на тонуса на периферните съдове, което води до спад на кръвното налягане и развитие на колапс;
• развитието на инфекциозно-токсичен шок, който е придружен от нарушение на водно-електролитния баланс;
• увреждане на бъбреците и развитие на шоков бъбречен синдром.

Всички тези ефекти водят до развитие на множество симптоми и предизвикват разнообразна клинична картина..

Превоз с коремен тиф

В повечето случаи източникът на коремен тиф салмонела за здрав човек е носителят на бактерии. Носител се нарича някой, който, макар на практика да остане здрав, без да показва признаци на заболяване, изпуска патогенни бактерии в околната среда. Разпределението може да продължи от няколко седмици до няколко десетилетия. Това явление може да се обясни с няколко причини. На първо място, той може да бъде възстановителен носител, тоест човек, който се възстановява от болест. По време на периода на възстановяване носителят на бактерии може да бъде както краткосрочен, така и дългосрочен. Краткотрайно пренасяне се наблюдава при дизентерия или дифтерия (от 3 до 4 месеца). Що се отнася до коремен тиф, в този случай превозът се забавя до 10 години.

Отделна категория носители на бактерии са имунните носители. Това са лицата, които преди това са били ваксинирани.

Пациенти с атипични форми на коремен тиф също могат да бъдат източник на инфекция. В този случай заболяването протича без класическите симптоми и поради това не се диагностицира навреме. Хората с такива форми на коремен тиф се лекуват дълго време амбулаторно (т.е. у дома) и остават не изолирани от членовете на семейството. В този случай инфекцията може да възникне чрез консумация на замърсена храна, вода. Млечните продукти представляват голяма опасност, тъй като бактериите в тях могат не само да продължат дълго време, но и да се размножават.

Възприемчивостта на населението към коремен тиф е много висока. В огнища, където се регистрира огнище на коремен тиф, до 50-60 процента от общото население може да се разболее.

Клиничната картина на коремен тиф

В клиничната картина на коремен тиф се различават няколко етапа. Всеки от тези етапи (или периоди) характеризира специфичен механизъм на патогенезата. Например, инкубационният период съответства на периода на разпространение на тифозни бактерии в лимфните възли. Моментът, в който бактериите навлязат в кръвта, е придружен от появата на първите симптоми и съответства на началния период на заболяването.

Периодите (етапите) на болестта на коремен тиф включват:

• инкубационен период;
• начален период;
• височината на заболяването;
• периодът на изчезване на основните симптоми;
• възстановителен период.

Инкубационният период за коремен тиф

Инкубационният период е периодът от момента на влизане на салмонелата в човешкото тяло до появата на първите симптоми. При коремен тиф инкубационният период обикновено е от 9 до 14 дни. Това може да отнеме най-много 25 дни. През това време салмонелата, която е влязла в тялото, активно се размножава в лигавицата на илеума и лимфните възли. В момента, в който бактериите навлязат в кръвта, инкубационният период приключва и се появяват първите признаци на заболяването..

Продължителността на този период зависи от концентрацията на микроби, които първоначално са влезли в тялото и от пътя на инфекцията. При замърсяване с храна, инкубационният период е кратък - от 7 до 9 дни, а заболяването е силно изразено. Водният път на инфекцията се характеризира с по-дълъг инкубационен период.

Период на началото на заболяването

Височината на периода с коремен тиф

Периодът на изчезване на основните симптоми

Периодът на изчезване на основните симптоми започва от момента, в който температурата спадне, езикът се изчисти и изпражненията се нормализират. Всички прояви на обща интоксикация - главоболие, слабост, слабост - изчезват. Телесната температура започва да спада, но все още не се нормализира.

Въпреки намаляването на симптомите, този период на заболяване е много опасен. В този момент болестта може да се прояви отново, т.е.възможен е рецидив на коремен тиф. Следователно, по време на периода на изчезване на основните клинични симптоми, пациентът продължава да остава в болницата под постоянен надзор..

Период на възстановяване

Симптоми на коремен тиф

Тифът се характеризира с множество клинични симптоми. Наличието на определени признаци на заболяването зависи от формата и тежестта на коремния тип. Всички симптоми могат да бъдат леки, умерени или изключително тежки. Също така, симптомите могат да варират в зависимост от естеството на хода на заболяването. Тифоидната треска може да се появи циклично и с периоди на обостряне (повтарящ се характер на хода).

Симптомите на коремен тиф са:

• треска;
• обрив;
• чревно кървене;
• увреждане на вътрешните органи.

Треска с коремен тиф

Тифоиден обрив

Специфична проява на коремен тиф е обрив. Причинява се от нарушение на пропускливостта на кръвоносните съдове и насищането на епидермиса с кръвни елементи. При коремен тиф обривът обикновено е розеолозен, а елементът на такъв обрив е розеола. Розеолата е закръглена червена точица с размери от 1 до 5 милиметра. Той не се лющи и не сърби и следователно не притеснява пациента. Въпреки това, въпреки това, периодът на самия обрив е придружен от рязко повишаване на телесната температура и влошаване на състоянието на пациента. Съзнанието на пациента става още по-замъглено и той става сънлив, летаргичен, апатичен.

При коремен тиф обривът се появява на 8 - 9-ия ден от началото на заболяването. Локализира се в горната част на корема и гърдите. Понякога елементите на обрива могат да изпъкнат над нивото на кожата и да придобият ясни граници. Най-често обривът е лек и продължава от 3 до 5 дни. Може да изчезне след един или два дни, но след това ще се появи отново. При тежко протичане на заболяването обривът става петехиално-хеморагичен. Елементите на обрива в този случай са напоени с кръв, което показва неблагоприятна прогноза..

В редки случаи характерният за коремен тиф обрив може да отсъства. Липсата на обрив по тялото на пациента не трябва да изключва диагнозата на коремен тиф..

Чревно кървене с коремен тиф

При коремен тиф, поради специфичната лезия на стомашно-чревния тракт от салмонела, се разкриват признаци на ентерит. В началните етапи се забелязва задържане на изпражненията, но вече по време на стадия на напреднали клинични прояви има ентеричен стол (т.е. диария). Някои пациенти остават запек..

Коремът на пациент с коремен тиф е подут, болезнен при палпация. В умерени до тежки случаи се развива чревна пареза, която се характеризира с пълно отсъствие на перисталтизъм. В същото време в лумена на червата се натрупват газове и чревно съдържание, което прави корема напрегнат и болезнен..

В резултат на специфичния ефект на Salmonella endotoxin върху нервните окончания в чревната лигавица се развиват трофични и съдови промени. Те от своя страна водят до недохранване на чревната лигавица и развитие на трофични язви. Трофичните язви са тези, които се развиват в резултат на нарушено хранене (трофизъм) на лигавицата. Язвите преминават през няколко етапа в своето развитие..

Етапите на развитие на язвата са:

• първата седмица - увеличаване на лимфните фоликули на чревната лигавица;
• втора седмица - некроза (некроза) на разширени образувания;
• третата седмица - отхвърлянето на некротични (мъртви) маси и образуването на малки вдлъбнатини на тяхно място, тоест язви;
• четвъртата седмица - стадий на чисти язви;
• пета седмица - стадий на зарастване на язва.

Всички тези етапи могат да следват един след друг, без да се развият последствия за лигавицата на чревния тракт. Въпреки това, с образуването на обширни и дълбоки язви, протичането на коремен тиф се усложнява от чревно кървене. Това се случва поради перфорация (перфорация) на язвата на лигавицата. В този случай се нарушава целостта на чревните мембрани, а заедно с тях и вградените в тях кръвоносни съдове. Нарушаването на целостта на кръвоносните съдове води до изливане на кръв в чревния лумен, което е причина за чревно кървене.

Чревно кървене с коремен тиф, като правило, се случва 3 до 4 седмици от началото на заболяването. Болката е неразделен симптом на перфорация на чревна язва. Пациентът се оплаква от внезапна поява на остра болка.

Често болките се локализират в долната част на корема вдясно, но могат да бъдат дифузни. Болковият синдром е придружен от силно напрежение на коремните мускули, учестено дишане и спад на кръвното налягане. Симптомите на перфорация на язвата са изразени при умерени форми на коремен тиф. Това се обяснява с факта, че съзнанието на пациента в този случай не е много замъглено и чувствителността на болката остава. Ако чревното кървене започне на фона на висока температура и замъглено съзнание на пациента, тогава клиниката му е много износена.

При преглед се разкрива изразено защитно напрежение на коремните мускули. Коремът е плътен, болезнен, движенията на коремната стена по време на акта на дишане са едва забележими или напълно липсват. Появяват се признаци на перитонеално дразнене, като симптом на Щеткин-Блумберг.

Поражението на вътрешните органи при коремен тиф

След като тифозните бактерии навлязат в кръвта, те се пренасят през кръвта по цялото тяло до различни органи и системи. И така, заедно с кръвния поток те навлизат в черния дроб, далака, бъбреците, сърцето.

Сърдечна недостатъчност
Ендотоксинът на салмонела води до дегенеративни промени в сърцето с развитието на токсичен миокардит. Терминът "миокардит" означава, че мускулният слой на сърцето е засегнат от възпалителния процес. Това води до факта, че сърцето спира да изпълнява основните си функции. Обикновено основната функция на сърцето е "функцията на помпата", която осигурява кръвоснабдяване в цялото тяло. Поради поражението на мускулния слой, сърцето спира да се свива ефективно и да изпомпва кръв. Контракциите стават слаби, скучни, което обяснява брадикардия (редки сърдечни контракции), артериална хипотония (понижаване на кръвното налягане). При преглед на пациент сърдечните тонове са заглушени, слаби, кръвното налягане е ниско, пулсът е в рамките на 50 удара в минута.

Последицата от сърдечно увреждане е хипоксия или кислороден глад, нарушение на водно-електролитния баланс, хиповолемия (намаляване на обема на циркулиращата кръв).

Увреждане на бъбреците и белите дробове
На фона на хиповолемия се развива синдромът на "шоков бъбрек" и "шок на белия дроб". Шоковият бъбрек е състояние, при което всички функции на бъбреците - филтрация, секреция и екскреция - са нарушени. Диурезата (дневен обем урина) с това усложнение е рязко намалена, до анурия. Поради нарушената отделителна функция в организма започват да се натрупват метаболитни продукти - креатинин, урея. Това допълнително влошава хода на заболяването и причинява развитието на инфекциозно-токсичен шок. Лечението на шоков бъбрек трябва да бъде спешно и да включва мерки за възстановяване на диурезата, елиминиране на токсичните метаболитни продукти.

Друго последствие от хиповолемия е шокът на белия дроб. При този синдром в алвеолите на белите дробове се натрупва голямо количество течност. По този начин белите дробове не се пълнят с въздух, а с вода, която е в основата на белодробния оток. За пациента става трудно да диша, задухът се увеличава.

Тиф и тиф

Често коремен тиф се бърка с тиф, което е неправилно. Тифът е остро инфекциозно заболяване, причинено от бактерии от рода рикетсии. За разлика от коремен тиф, това заболяване не се отнася за чревни инфекции. Тифът се характеризира с преобладаващо увреждане на нервната и сърдечно-съдовата системи. Тази инфекция се предава главно чрез въшки, най-често телесни въшки и по-рядко главни въшки. Заразяването става чрез ухапвания от тези насекоми. Самите въшки се заразяват от болни хора. По този начин телесните въшки са носители на инфекцията..

След като въшката е ухапала болен човек, тя може да живее от 30 до 45 дни. Ухапването от въшка е много болезнено, което кара човек да болезнено надраска ухапването. Сресвайки ухапването, той втрива изпражненията на въшките в кожата, като по този начин възниква инфекцията. Освен това рикетсиите навлизат в кръвта и се пренасят от кръвта по цялото тяло. Целта за рикетсия са ендотелните клетки, тоест структурните елементи на съдовата стена. Развивайки се вътре в съдовата стена, рикетсиите я унищожават, което води до разрушаване на кръвоносните съдове. За тифа е характерно явлението васкулит, тоест увреждане на ендотелната стена на съдовете. Това причинява развитието в клиничната картина на заболяването на такива симптоми като кръвоизливи в кожата и лигавиците, увеличаване на далака, намаляване на кръвното налягане.

Друга отличителна черта на тифа е увреждането на нервната система. Съзнанието на пациента е объркано, понякога могат да се развият признаци на менингизъм. Изключително тежко проявление на тиф е тифозният статус. По време на него пациентът има психомоторна възбуда, нарушения на паметта и прогресира безсънието. Ако пациентът заспи, значи има кошмари. Понякога могат да се развият заблуди, халюцинации и други психотични симптоми.

Тифозни форми

Последиците от коремен тиф

Специфични усложнения на коремен тиф

Тази категория включва онези последици, които са характерни само за коремен тиф. Инфекциозно-токсичният шок има най-голяма стойност сред специфичните последици от това заболяване. Това състояние се развива в разгара на заболяването поради масивния прием на токсини в кръвта, които се секретират от коремен тиф. Тези токсини провокират вазоспазъм, в резултат на което се нарушава кръвообращението..

Също така, токсините допринасят за повишено отделяне на адреналин и други хормони в кръвта, които увеличават съдовия спазъм. Кръвта престава да изпълнява транспортната си функция, което води до тъканна исхемия (недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите) и до метаболитна ацидоза (повишени нива на киселинни продукти в кръвта). Всичко това става причина за дегенеративни (деструктивни) промени в органите и тъканите, отоци и други патологични състояния, които могат да бъдат фатални. Инфекциозно-токсичният шок започва с повишаване на телесната температура и се развива на няколко етапа.

Етапите на инфекциозен токсичен шок са:

• Рано. Съзнанието на пациента остава ясно, може да се наблюдава тревожност, двигателно безпокойство, подуване на лицето и горната половина на тялото. В същото време дишането се ускорява, кръвното налягане се повишава и спада на вълни. При децата ранният стадий обикновено е придружен от повръщане, диария, коремна болка (в горната част).
• Изразено. Тревожността и общото вълнение на първия етап се заменят с апатично състояние, двигателно инхибиране. Кожата на пациента става бледа, студена и влажна. С течение на времето по кожата могат да се появят кръвоизливи. Крайниците придобиват синкав оттенък. Температурата и кръвното налягане намаляват, дишането и пулсът стават слаби. Обемът на урината рязко намалява. През този период се развиват различни патологии на бъбреците и дихателната система..
• Декомпенсиран. Кръвното налягане и телесната температура продължават да падат. Пациентът страда от конвулсии, възможна е загуба на съзнание или кома. Кожата придобива подчертан син оттенък. Няма уриниране. Започват да се появяват симптоми на дисфункция от всички органи.

Неспецифични усложнения на коремен тиф

Тази група включва заболявания, които могат да действат като последици не само от коремен тиф, но и от други заболявания. Тифоидните бактерии, в допълнение към червата, могат да заразят и други органи, провокирайки възпалителни процеси. Ситуацията се усложнява, когато към първичното възпаление се присъедини вторична бактериална инфекция..

Неспецифичните последици от коремен тиф включват:

• от дихателната система - пневмония (възпаление на белодробната тъкан);
• отстрани на съдовете - тромбофлебит (възпаление на вените);
• от сърцето - миокардит (възпаление на сърдечния мускул);
• от страна на бъбреците - пиелит (възпаление в бъбречното легенче), пиелонефрит (възпаление на бъбречната тъкан);
• от страна на нервната система - периферен неврит (възпаление на нервите), менингоенцефалит (възпаление на мозъка и в някои случаи на гръбначния мозък, последвано от парализа);
• от страна на мускулно-скелетната система - артрит (възпаление на ставите), хондрит (възпаление на хрущялната тъкан), периостит (възпаление на надкостницата);
• от пикочно-половите органи - цистит (възпаление на пикочния мехур), простатит (възпаление на простатата).

Диагностика на коремен тиф

Поради изразените клинични признаци на заболяването лекарите установяват предварителна диагноза на коремен тиф още преди резултатите от лабораторните изследвания. Информацията за епидемиологичната ситуация също помага да се установи предварителна диагноза..

Основните симптоми, за които се подозира, че имат коремен тиф, са:

• сухота и бледност на кожата;

• висока температура;
• промени в езика - неговото уголемяване, сухота и покритие в центъра с цъфтеж;
• появата на червеникав обрив по тялото;
• диспептични разстройства;
• прояви на синдром на интоксикация.

Когато пациентът има подобни симптоми в продължение на 5-6 дни, е необходимо да премине лабораторни изследвания за коремен тиф и да се подложи на поредица от диагностични изследвания, чрез които се идентифицира причинителят на заболяването.

Тестове за коремен тиф

Тестовете за коремен тиф се предписват както с цел идентифициране на причинителя на заболяването, така и за определяне на тежестта на заболяването и проследяване на ефективността на лечението.

Тестовете, предписани за диагностика на коремен тиф, включват:

• общи клинични анализи;
• бактериологични анализи (посеви);
• серологични тестове.

Резултатите от общите клинични анализи показват наличието на възпалителен процес в организма, степента на дехидратация и състоянието на тялото на пациента като цяло..
Бактериологичните изследвания помагат да се открие причинителят на самия коремен тиф в биологичните течности на тялото. Серологичните тестове се използват за определяне на антигените на причинителя на коремен тиф в човешкото тяло. Серологичните тестове са особено важни при диагностицирането на бактериални носители..

Тестове за коремен тиф

Група за анализ

Видове анализи

Общи клинични анализи

Бактериологични анализи

Серологични тестове

клиничен кръвен тест (хемограма); кръвна химия; общ анализ на урината.

кръвна култура (кръвна култура); копрокултура (сеитба на изпражнения); урочна култура (култура на урина); засяване на жлъчка.

Реакция на Видал; непряка реакция на хемаглутинация; реакции на флуоресцентни антитела.

Общи клинични тестове за коремен тиф
Общи клинични тестове за коремен тиф се предписват от момента, в който пациентът отиде на лекар. Промените в анализите не са специфични за това заболяване, но помагат да се определи състоянието на тялото на пациента като цяло. Основните тестове са хемограма и общ анализ на урината.

Възможни промени в клиничния кръвен тест за коремен тиф са:

• умерено увеличение на белите кръвни клетки (бели кръвни клетки);
• левкопения (намаляване на броя на левкоцитите);
• отсъствие на еозинофили (подтип на левкоцитите);
• умерено увеличаване на броя на лимфоцитите (подвид на неядрени левкоцити);
• умерено ускоряване на утаяването на еритроцитите.

Броят на левкоцитите може да се увеличи само през първите дни на заболяването. През следващата седмица на заболяването нивото им рязко спада. Левкопенията продължава през целия период на изразена клинична картина на коремен тиф.

Възможни промени в общия анализ на урината с коремен тиф са:

• наличие на протеин;
• високи нива на червени кръвни клетки (червени кръвни клетки);
• високо ниво на цилиндрите.

Култури при коремен тиф

Ранната специфична диагностика на коремен тиф започва с бактериологични изследвания, основани на култура. Различни биологични телесни течности действат като материал за инокулация..

Биологичните течности, които се използват за засяване с коремен тиф, включват:

• кръв;
• урина;
• изпражнения;
• съдържание на дванадесетопръстника (жлъчка);
• кърма.

Причинителят на коремен тиф може да бъде открит и чрез бактериологично изследване на розеола и костен мозък.
За да се постави диагноза, вземането на проби от биологични течности трябва да се извърши преди началото на етиотропната терапия..

Сеене на кръв
С ранната диагностика на коремен тиф най-често се използват кръвни култури, при които патогенът се открива лесно дори по време на инкубационния период. Най-добре е да вземате кръв, когато телесната температура се повиши. В случай на започване на антибиотична терапия се взема кръв непосредствено преди прилагане на следващата доза от лекарството. В специални течни хранителни среди се инокулират до 20 милилитра кръв. Най-често използваната хранителна среда за коремен тиф е средата на Rappoport, която се състои от жлъчен бульон с добавена глюкоза и специално багрило. Културната среда с кръв се поставя за 10 дни в инкубатор с температура 37 градуса по Целзий. Лаборантите всеки ден проверяват посевите за признаци на бактериален колониален растеж - мътност на течността, промяна в цвета й. Ако няма растеж в края на десет дни, резултатът от теста е отрицателен. Ако се открият признаци на колониален растеж, инокулациите се извършват върху твърда среда в чашките на Петри. Новите култури се инкубират отново при 37 градуса по Целзий за 24 часа. В резултат на това бактериалните колонии растат на повърхността на плътна среда, които подлежат на идентификация с помощта на редица биохимични тестове. Паралелно с това се определя и чувствителността на бактериите към различни антибактериални лекарства. Окончателните резултати от кръвната култура се получават след четири дни..

Култура на урината
Изследването на урината за идентифициране на причинителя на коремен тиф може да се извършва през целия период на заболяването. Предвид факта, че патогенът се отделя с урината периодично и за кратко, уринарните култури трябва да се повтарят на всеки 5 до 7 дни. Събраната урина трябва да бъде доставена в лабораторията за инокулация не по-късно от два часа от момента на събиране. Колкото по-дълго се съхранява материалът, толкова по-вероятно е патогенът да загине или други бактерии да растат. Поука се получава по същия метод на засяване и инкубация като кръвната култура..

Засяване на изпражнения
Фекални култури за диагностика на коремен тиф се извършват, започвайки от втората седмица на заболяването. Изпражненията се събират с помощта на стерилна шпатула, телена бримка или лъжица. За транспортиране на материала се използва стерилен контейнер. В лабораторията се приготвя копрокултура чрез инокулиране на изпражнения върху твърди хранителни среди и инкубация при 37 градуса по Целзий в продължение на 18 - 24 часа.

Серологично изследване за коремен тиф

Серологичните тестове за диагностика на коремен тиф разкриват специални антигени и антитела в кръвта на пациента. Има няколко основни антигена, които се откриват при изследване на кръвта на пациента..

Основните антигени, които се откриват в кръвта на пациент с коремен тиф, са:

• O антиген;
• Н антиген;
• Vi антиген.

O-антигените и Vi-антигените са представени от частици от обвивката на патогена, а H-антигените са структурните елементи на бичетата.
Антителата са специални протеини, които се произвеждат от човешката имунна система, за да неутрализират антигените на патогена. Високите нива на антитела показват формирането на устойчив имунитет към патогена, който се наблюдава по време на възстановителния период или при пренасяне на бактерии. Антигените и антителата се определят в кръвта на пациента с помощта на специални серологични реакции.

Серологичните тестове за коремен тиф включват:

• Реакция на Видал;
• непряка реакция на хемаглутинация;
• реакции на флуоресцентни антитела.

Серологичната диагностика на коремен тиф се извършва не по-рано от втората седмица на заболяването.

Реакция на Видал с коремен тиф

Реакцията на Видал се нарича реакция на директна аглутинация (залепване), която дава възможност да се определи присъствието на О-антигена в серума на пациента. Тази реакция се използва широко при диагностицирането на коремен тиф, но не е специфична, като дава фалшиво положителни резултати поради разпознаването на други видове салмонела. Реакцията на Видал изисква 2 до 3 милилитра венозна кръв, обикновено от кубиталната вена. Кръвта се оставя за известно време в епруветка до пълното й съсирване. Образуваният на повърхността серум се аспирира със стерилна спринцовка и се поставя в друга епруветка. Реакцията на аглутинация се състои в постепенно разреждане на серума на пациента до съотношение 1 до 800 и добавяне на специален диагностикум (антитела към желаните антигени).

Етапите на реакцията на Видал са:

• пълнене на няколко туби с 1 ml физиологичен разтвор;
• добавяне на 1 ml серум към първата епруветка и получаване на разреждане 1 на 50;
• изсмукване с пипета от първата епруветка от 1 милилитър и добавянето й към втората епруветка - получава се разреждане от 1 до 100;
• повторение на манипулации за получаване на разтвори в съотношение 1 до 800;
• добавяне на специален диагностик към всяка епруветка;
• двучасова инкубация при 37 градуса по Целзий;
• последваща поддръжка на тръбите при стайна температура за един ден.

Реакцията на аглутинация се проявява като образуване на малка утайка на дъното на епруветката. Реакцията на Vidal е положителна, ако има аглутинация в епруветка с разреждане 1 на 200 или повече. Положителният резултат може да показва не само наличието на заболяване, но и възможен носител. За да се разграничат тези състояния, реакцията се повтаря след 5 до 6 дни. Ако аглутинацията се появи в епруветки с високи титри на антитела, това показва наличието на заболяване. При бактериалните носители титрите на антителата не се променят при многократни проучвания.

Непряка реакция на хемаглутинация
Реакцията на непрякото хемаглутинация е по-специфична и чувствителна за диагностика на коремен тиф. С негова помощ се определят и трите основни антигена на патогена. Еритроцитите, сенсибилизирани към антигени на салмонела, действат като диагностик. Методът за извършване на реакцията е подобен на този на реакцията на Видал, но разрежданията започват от 1 до 10. Хемаглутинацията се проявява под формата на червена утайка на дъното на епруветката, подобна на обърнат чадър. Реакцията се счита за положителна, когато се образува утайка в епруветка с разреждане от 1 до 40 или повече. При последващи анализи след 5 и 10 дни титрите на антителата се увеличават 2 - 3 пъти, особено О-антителата. По време на периода на възстановяване при пациенти се наблюдава повишаване на титъра на Vi- и H-антителата. Те също могат да бъдат с високо съдържание на носители.

Реакции на флуоресцентни антитела
От първите дни на заболяването патогенът може да бъде идентифициран с помощта на реакциите на флуоресцентни антитела. Тези реакции се състоят в откриване на патогенни антигени с помощта на антитела, маркирани с флуоресцентни вещества. "Маркирани" антитела се добавят към биологичния диагностичен материал (кръв, изпражнения, урина) и се изследват с помощта на специални микроскопи. Когато антитялото се свърже с антигена на патогена, под микроскопа се вижда блясък. Предварителните резултати от реакциите са готови в рамките на един час, а крайните резултати - след 10 - 20 часа. Реакциите на флуоресцентни антитела са доста специфични и силно чувствителни, но те рядко се използват при диагностицирането на коремен тиф.

Симптоми на коремен тиф

Тифоидната треска е инфекциозно човешко заболяване с бактериален характер, което засяга червата и лимфната система, характеризиращо се с продължителна треска, интоксикация, поражения на чревния лимфоиден апарат с образуване на язви в тънките черва.. Симптомите се развиват постепенно в продължение на повече от три седмици: първо, треска, студени тръпки и главоболие. Ако не се лекува, коремен тиф може да доведе до животозастрашаваща перфорация на червата и кървене.

Някои хора носят болестта без симптоми, когато тифоидните бактерии попаднат в жлъчката или камъните в жлъчката. Оттам бактериите могат периодично да мигрират в червата и да се отделят с изпражненията, като по този начин замърсяват водата, земята или растенията, които са били хранени с човешки отпадъци. Тифът се повлиява добре от антибиотично лечение. При ранно лечение сериозните симптоми са малко вероятни, въпреки че около всеки пети пациент ще има рецидив.

Етиология. Причинителят е тифозната бактерия S. typhi, принадлежаща към семейството. Enterobacteriaceae, род Salmonella, съгласно схемата на Кауфман-Уит - за серогрупа D.

Това са грам-отрицателни пръчки, подвижни поради наличието на бичури, не образуват спори, аероби.

Морфологично S. typhi не се различава от другите видове салмонела. Разликите са установени чрез ензимна активност (биохимични свойства) и серологични характеристики (антигенна структура). S.typhi съдържа соматичен антиген - термостабилен О-антиген, който включва Vi-антиген (вирулентен антиген) и бич (лабилен на топлина) - Н-антиген. В зависимост от чувствителността към фаги, патогените са разделени на 96 фаговари (типове фаги), в Русия и ОНД те използват съкратена схема за типизиране на фаги, която включва 45 фаговари.

S.typhi принадлежи към силно вирулентни бактерии, не произвежда екзотоксин. Механизмът на патогенезата е свързан с термостабилен ендотоксин, освободен по време на автолиза на бактериална клетка.

Вирулентността и патогенността на причинителя на коремен тиф не са постоянни стойности. По време на инфекциозния процес, при продължително персистиране на патогена в тялото, микробът претърпява значителни промени, което води до появата на различни варианти, по-специално до Z-трансформация. Факторите, които допринасят за образуването на Z-форми, включват антибиотична терапия. Микробът, изолиран в разгара на болестта, е по-вирулентен, отколкото през периода на изчезването му. В условия на висока епидемиологична заболеваемост непрекъснатото преминаване на микроби от един организъм в друг води до увеличаване на вирулентността и патогенността на салмонелата.

Бактериите са устойчиви на високи и ниски температури, издържат на нагряване до 60-70 ° C за 20-30 минути. На дъното на резервоарите те се задържат няколко месеца, в течаща вода няколко дни, в застояла вода - до 1-1,5 години. Благоприятна среда за развитието на S.typhi е храната (мляко, заквасена сметана, извара, желе). В същото време микроорганизмите се унищожават чрез действието на конвенционалните дезинфектантни разтвори на фенол, лизол, белина и хлорамин за няколко минути. Наличието на активен хлор във водата в доза 0,5-1,0 mg / l осигурява надеждна дезинфекция на водата срещу коремен тиф Salmonella.

Причини

• Тифоидната треска се причинява от бактерията Salmonella typhi, която нахлува в стената на тънките черва.

• Тифът се предава чрез вода и храна, замърсени с фекалиите на заразен човек.

• Почти 5 процента от възстановените хора стават хронични носители на инфекцията; те пренасят бактерии и разпространяват болестта, но самите те нямат признаци за това.

• Мухите могат да разпространяват бактерии и да причиняват епидемии; обикновено се наблюдава в райони с лоши санитарни условия.

Епидемиология. Тифът е антропоноза.

Според СЗО няма нито една държава без инфекция на коремен тиф. Досега леталните резултати не са изключени от това заболяване. В тази връзка коремният тиф е спешен проблем за практическата и теоретичната медицина..

През последните години честотата на коремен тиф в Руската федерация остава на относително ниско ниво. И така, през 2003-2004г. не надвишава 0,1-0,13 на 100 000 население. През 2005 г. обаче е регистрирано увеличение на честотата до 0,14 на 100 хиляди население. Появата на коремен тиф се улеснява от образуването на хроничен носител на бактерии като резервоар за инфекция.

Източникът на инфекцията е болен човек или средство за освобождаване на бактерии. Най-голяма опасност представляват пациентите през 2-3-тата седмица на заболяването, тъй като по това време има масивна екскреция на патогена с изпражненията. В допълнение, важна роля за разпространението на коремен тиф играят пациенти с леки и нетипични форми на коремен тиф, при които заболяването остава неразпознато и своевременното им изолиране не се извършва..

Патогенът се предава чрез контакт с домакинството, вода, храна. Освен това значителна роля принадлежи на фактора „муха“.

Предаването на контакт от домакинството е основното сред малките деца. В този случай се регистрират единични случаи или семейни огнища на инфекция..

Водният път е типичен за провинцията.

Водните огнища са по-лесни от хранителните, поради относително малка доза от патогена и са придружени от висока честота. В същото време кривата на честота има рязко покачване и бърз спад..

Хранителните огнища често се появяват след консумация на заразено мляко и млечни продукти. В този случай заболяването се характеризира със съкратен инкубационен период, по-тежко протичане и възможни смъртни случаи..

Има обща податливост към коремен тиф. Децата се разболяват много по-рядко от възрастните (16-27,5% от общата честота). Най-често засегнатата възрастова група е от 7 до 14 години. Индекс на заразност 0.4.

Тифът се характеризира с лятно-есенна сезонност.

В миналото, преди употребата на антибиотици, смъртността при коремен тиф надвишава 20%. В момента, при своевременна диагноза и назначаване на антибиотична терапия, стойността на този показател е по-малка от 1%.

След преболедуване на болестта повечето деца се освобождават от патогена 2-3 седмици след нормализирането на телесната температура. Реконвалесцентите развиват стабилен, обикновено доживотен имунитет. В същото време при около 2-10% от оздравелите тифоидна салмонела продължава да се открива в продължение на много месеци в изпражненията, жлъчката и урината. Сред причините, допринасящи за формирането на дългосрочен или хроничен превоз, трябва да се посочи неадекватна антибиотична терапия, наличие на съпътстващи заболявания на хепатобилиарната система, бъбреците, стомашно-чревния тракт, състояния на имунна недостатъчност. Редица автори разглеждат коремен тиф като хроничен инфекциозен процес..

Патогенеза. Тифоидният бацил през устата, заобикаляйки стомаха и дванадесетопръстника, достига до долната част на тънките черва, където се извършва неговата първична колонизация. Навлизайки в лимфоидните образувания на червата - самотни фоликули и петна на Пайер, а след това в мезентериалните и ретроперитонеалните лимфни възли, бактериите се размножават, което съответства на инкубационния период. Тогава патогенът пробива в кръвоносната система - развиват се бактериемия и ендотоксинемия. В този случай се появяват първоначалните симптоми на заболяването: треска, общ инфекциозен синдром. В резултат на хематогенно оттичане на бактерии в различни органи възникват вторични огнища на възпаление, образуване на тифоидни грануломи. В бъдеще се развива вторична бактериемия. С жлъчката салмонела отново навлиза в червата, прониквайки в сенсибилизирани лимфни образувания. Нещо повече, при последното се развива хиперергично възпаление с характерни фази на морфологични промени и дисфункция на стомашно-чревния тракт..

Ендотоксинът, освободен по време на смъртта на микроорганизмите, засяга централната нервна система и сърдечно-съдовата система, което може да бъде придружено от развитие на тифозен статус и хемодинамични нарушения, проявите на които са приток на кръв към вътрешните органи, спад на кръвното налягане, относителна брадикардия, груби метаболитни нарушения, хепатоспленомегалия.

Началото на инфекциозния процес е придружено от активиране на защитните системи на организма, чиято крайна цел е елиминирането на патогена и възстановяването на нарушената хомеостаза. В този процес важна роля принадлежи на лигавично-тъканните бариери, бактерицидните свойства на кръвта, фагоцитната активност на макрофагите, повишаването на функцията на отделителните системи (хепатобилиарна, пикочна и чревна). Лизисът на S. typhi, освобождаване на специфични антигени, контактът им с имунокомпетентни клетки води до стартиране на каскада от реакции, които осъществяват имунния отговор. В този случай силата на имунния отговор се определя генетично и се определя от характеристиките на фенотипа според системата HLA.

Прехвърленото заболяване оставя доста стабилен и дългосрочен имунитет. Повтарящият се коремен тиф е рядък.

В същото време при 3-5% от реконвалесцентите е възможно образуването на дълготрайни бактериални носители, чиято патогенеза не е напълно проучена..

Хроничният носител на бактерии се основава на вътреклетъчната персистенция на патогена в клетките на мононуклеарната фагоцитна система, което се дължи на генетично обусловената му малоценност.

Причините за образуването на коремен тиф са фенотипни особености на имунната система, наличие на явлението непълна фагоцитоза, развитие на вторична имунологична недостатъчност и намаляване на силата на антиоксидантна защита. Има информация, че в случаите на пренасяне на бактерии, тифозните бактерии по време на вътреклетъчен паразитизъм могат да се трансформират в L-форми, които при определени условия на околната среда могат да се обърнат в първоначалните си форми и да причинят бактериемия с развитието на вторични огнища.

Процесът протича цял живот под формата на два редуващи се етапа - латентност (докато патогенът не се освобождава във външната среда) и екскреция на патогена от тялото.

Симптоми

• Постоянна треска и студени тръпки. Сутринта температурата се повишава.

• Общо лошо здравословно състояние.

• Гадене и повръщане.

• Запек или диария.

• Загуба на апетит и тегло.

• Блед, червеникав обрив по кожата на раменете, гърдите и гърба, който продължава три до четири дни.

• Кървене от носа.

• Личностни промени, делириум; кома.

• Конвулсии при деца.

Патоморфология. През първата седмица на коремен тиф фокални възпалителни изменения, обикновено от продуктивен характер, се появяват предимно в лимфоретикуларните образувания на илеума. Образуват се грануломи, състоящи се от големи клетки с масивна лека цитоплазма - стадий на мозъчно подуване.

На 2-рата седмица на заболяването грануломите са некротични.

На 3-та седмица се отхвърлят некротичните области, образуват се язви, достигащи до мускулния слой и серозната мембрана. През този период най-често се развиват специфични усложнения на коремен тиф - чревна перфорация и чревно кървене..

През 4-та седмица започва периодът на чисти язви.

Язвите започват да зарастват на 5-6 седмици без белези или стеноза.

Посочените етапи на морфологични промени в червата са до известна степен произволни, както по природа, така и по отношение на появата..

Поради функционалната незрялост на имунната система при малки деца, патологичните отклонения са ограничени до стадия на мозъчен оток, поради което не възникват специфични усложнения на коремен тиф при пациенти от тази възрастова група..

Класификация

Тифът се класифицира, както следва:

• атипични (изтрити и субклинични форми, протичащи с преобладаваща лезия на отделни органи - пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф).

2. Под формата на тежест:

3. По характера на потока:

• негладка (обостряния, рецидиви, усложнения, образуване на хронична карета).

Примери за поставяне на диагноза:

1. Тифна треска, типична, умерена форма, остър, плавен ход.

2. Тифозна треска, типична тежка форма, продължително рецидивиращо, негладко протичане.

Усложнения: чревно кървене, нормохромна анемия.

Клиника

Инкубационният период на коремен тиф може да варира от 3 до 50 дни. Средната продължителност е най-често 10-14 дни.

При повечето деца болестта започва остро. В този случай е възможно да се разграничат периоди на нарастване на клиничните симптоми (5-7 дни), пик (7-14 дни), изчезване (14-21 дни) и възстановяване (след 21 дни заболяване).

Болестта започва с постоянно главоболие, безсъние, повишаване на телесната температура, увеличаване на интоксикацията. След това има депресия на умствената дейност, а при тежки форми - тифозен статус. Последното се проявява със зашеметяването на пациентите, делириум, халюцинации, загуба на съзнание. Понастоящем рядко се наблюдава тифусен статус, което очевидно е свързано с ранното предписване на антибиотици и провеждането на терапия за детоксикация..

Един от основните симптоми на коремен тиф е треската. Средната продължителност на фебрилен период с коремен тиф в съвременните условия е 13-15 дни. В острия период при повечето пациенти телесната температура се повишава до 39-40 ° С. При тежки форми на коремен тиф треската е постоянна. Трябва да се отбележи, че колкото по-малък е дневният температурен диапазон, толкова по-тежко протича заболяването..

При леки до умерени форми често се наблюдава ремитираща или периодична треска.

В динамиката на коремен тиф се различават няколко вида температурни криви: Боткински, Вундерлих, Килдюшевски. В съвременните условия обаче преобладава треска от неправилен или ремитиращ тип, което усложнява клиничната диагноза на инфекцията..

Промените в храносмилателната система се характеризират със сухи, напукани (фулигинозни) устни, уголемен и покрит с дебел кафяв (или мръсно сив) език, понякога ангина на Дюге, метеоризъм, хепатоспленомегалия, запек, понякога диария (тип "грахово пюре"), увеличаване на мезентериалната лимфни възли (симптом на Padalka).

В разгара на заболяването от страна на сърдечно-съдовата система може да има относителна брадикардия, дикротичен пулс, понижено кръвно налягане, заглушени или глухи сърдечни тонове.

На 6-9-ия ден от заболяването се появява розеозен обрив по кожата на корема, страничните повърхности на гърдите и гърба под формата на розови малки петна (2-3 мм в диаметър). Екзантемата е изключително рядка по лицето. При натискане розеолата изчезва, но след няколко секунди те се появяват отново. Тъй като елементите не са в изобилие, те се откриват само при внимателно разглеждане. 3-4 дни след изчезването на първата розеола могат да се появят нови елементи - „явлението капене“.

Увреждането на бъбреците при повечето пациенти е ограничено до преходна фебрилна албуминурия, но е възможно развитие на остра бъбречна недостатъчност..

Репродуктивната система е рядко засегната, въпреки че могат да се появят орхит и епидидимит.

Периодът на разрешаване на заболяването се характеризира с намаляване на телесната температура. В съвременното течение температурата често се намалява чрез кратък лизис без амфиболен стадий. Главоболието изчезва, сънят се нормализира, апетитът се подобрява, езикът се прочиства и овлажнява, отделянето на урина се увеличава. В същото време слабостта, раздразнителността, лабилността на психиката, отслабването могат да продължат дълго време. Възможна субфебрилна температура в резултат на автономно-ендокринни нарушения. Обострянето на коремен тиф се характеризира с ново повишаване на телесната температура, влошаване на общото състояние, повишаване на главоболието, мъчително безсъние, поява на розови екзантеми.

Понякога се развиват късни усложнения: тромбофлебит, холецистит.

Трябва да се помни, че клиничната картина на коремен тиф се характеризира с известен полиморфизъм, при който симптомите, показващи увреждане на определени вътрешни органи, могат да бъдат регистрирани с различна честота.

При коремен тиф се наблюдават характерни промени в периферната кръв. Така че през първите 2-3 дни съдържанието на левкоцити може да бъде нормално или увеличено. В разгара на клиничните прояви се развиват левкопения, неутропения с изместване на левкоцитната формула наляво, ускорена СУЕ. Отличителният белег е анеозинофилия.

Характеристиките на коремен тиф при малки деца са остро начало на заболяването, по-кратък фебрилен период, честа поява на диаричен синдром, тежки форми на заболяването и заплаха от смърт. Възможни са катарални явления, менингеални и енцефалитни синдроми. Неспецифичните усложнения се развиват бързо. В същото време екзантема, относителна брадикардия и дикротичен пулс, ангина на Дюге, левкопения, чревно кървене и перфорация са редки..

Болестта при ваксинирани пациенти се характеризира с по-леко протичане, често развитие на абортивни форми, скъсяване на фебрилния период, рядко възникване на екзантема, усложнения и рецидиви, липса на смъртни случаи.

При изтритата форма на коремен тиф основните симптоми на заболяването едва се откриват, няма изразена интоксикация, телесната температура се повишава до субфебрилни цифри, понякога има краткосрочно втечняване.

Диагностиката е възможна само въз основа на бактериологични и серологични изследвания, както и с развитието на специфични усложнения.

Субклиничната форма няма явни прояви и обикновено се открива във фокусите след допълнителни изследвания.

Атипичните форми на коремен тиф включват:

• фебрилна версия на курса;

С изброените видове заболявания в клиничната картина на преден план излизат лезии на отделни органи. Освен това е възможно да се развие „тифозен сепсис“, протичащ без чревни промени. В момента тези форми на инфекция са рядкост. Сред атипичните форми хиперпиретичната и хеморагичната са най-трудни. С последния, заедно с розовата екзантема, по кожата и лигавиците се появяват изобилие от хеморагични елементи.

Могат да се използват критериите за формата на тежест:

• естеството и продължителността на треската;

• тежестта и продължителността на симптомите на интоксикация: степента на увреждане на ЦНС (главоболие, безсъние, летаргия, тифозен статус), степента на увреждане на сърдечно-съдовата система (тахия или брадикардия, понижено кръвно налягане, колапс);

• наличие на признаци на DIC синдром;

• наличие на специфични и неспецифични усложнения.

Казва се неравномерно протичане на заболяването в случай на обостряне, рецидив или усложнение. Обострянето се разбира като ново огнище на инфекциозния процес през периода на ранно възстановяване. В същото време, по време на рецесията на болестта, докато телесната температура се нормализира, треската, интоксикацията отново се увеличават, появяват се свежи розеоли, черният дроб и далакът се увеличават. Обострянията са единични или многократни.

Рецидивът е връщане на болестта, което се случва след нормализиране на телесната температура и изчезването на симптомите на интоксикация. Преди употребата на антибиотици, рецидиви по-често настъпват през първите две седмици на апирексия, което определя времето на изписване на пациентите от болницата. Беше отбелязано, че колкото по-тежък е коремен тиф, толкова по-голяма е вероятността от рецидив. Освен това антибиотичната терапия, започната късно или с кратък курс, също допринася за реактивирането на инфекцията..

Усложнения

Усложненията при коремен тиф могат да бъдат както специфични, така и неспецифични. Последните включват пневмония, паротит, абсцеси, отит на средното ухо, пиелит, стоматит, тромбофлебит, неврит, плексит.

Чревно кървене може да се наблюдава при 0,7-0,9% от пациентите с коремен тиф и обикновено се развива в края на 2-3-та седмица. Формирането на това усложнение се улеснява от късно започнала антибиотична терапия. В зависимост от дълбочината на поражението на чревната стена, броя на кървящите язви, калибъра на язвените съдове, нивото на кръвното налягане, състоянието на кръвосъсирването, чревното кървене може да бъде обилно или малко (капилярно кървене). Кървенето се появява внезапно.

При обилно кървене влошаването на състоянието на пациента съвпада с появата на следните симптоми:

• понижаване на телесната температура;

• нарастваща слабост, замаяност;

• бледност на кожата, студени крайници;

• спад на кръвното налягане, тахикардия;

• помътняване на съзнанието, колапс;

• появата във фекалиите на примеси от кръв, както променени (мелена), така и алени.

В случай на обилно кървене, общото състояние на пациента може да не се промени значително и посоченото усложнение се диагностицира или от наличието на застояли изпражнения, или в резултат на тестове за окултна кръв в изпражненията и прогресивна анемизация.

Не по-малко страшно усложнение е чревната перфорация, която се среща при 0,1-0,5% от пациентите с коремен тиф. Перфорацията обикновено се случва в крайния илеум, рядко в дебелото черво. Перфорираните отвори могат да бъдат единични или многократни, размерите им варират от едва забележими до 1,5 cm.

При чревна перфорация пациентите имат:

• остра коремна болка;

• защита на мускулите на предната коремна стена, симптоми на дразнене на перитонеума;

• понижаване на телесната температура, бледност на кожата;

• задух от смесен характер;

• малък и бърз пулс.

В бъдеще, при липса на хирургическа помощ:

• чертите на лицето са изострени;

• телесната температура се повишава;

• появява се хълцане, повръщане;

• чернодробната тъпота изчезва;

Списък на някои заболявания, които трябва да бъдат изключени при синдром на "треска"

Тиф и болест на Брил

Тифоидна форма на салмонелоза

Генерализирана туларемия

Кримска хеморагична треска

Левкоцитозата при общ кръвен тест може да се развие няколко часа след началото на перфорацията.

Диагностика

• За поставяне на диагноза са необходими лабораторни изследвания.

Диференциална диагноза

По синдром "треска" коремен тиф трябва да се разграничи от редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания.

При повечето пациенти паратифната треска А и В е клинично почти невъзможно да се разграничи от коремен тиф. В тази връзка окончателната диагноза се установява след получаване на резултатите от бактериологични и серологични изследвания..

Тифът се различава от коремен тиф по наличието на:

• съдова инжекция на склерата;

• ранно уголемяване на далака;

• ранна поява на розово-петехиален обрив с любима локализация (флексорни повърхности на ръцете, корема, гърдите).

В първите дни на заболяването става необходимо да се направи диференциална диагноза между грип и коремен тиф според синдромите "треска" и "интоксикация". Трябва да се помни, че грипът се характеризира с:

• увеличаване на заболеваемостта през студения сезон;

• насилствено внезапно начало на заболяването;

• краткосрочно (3-4 дни) повишаване на телесната температура с неусложнен ход;

В допълнение, при грип, няма хепатоспленомегалия, розови екзантеми..

Клиничната картина на острата бруцелоза се характеризира с рязко изпотяване, полиаденит, болки в мускулите и ставите, невралгия, висока, но относително лесно поносима треска от пациентите. По-късно се появяват бурсит, фиброзит, артрит. Анализът на епидемиологичната история е важен, тъй като бруцелозата най-често е професионално заболяване. Окончателната диагноза се установява при наличие на положителни реакции на Райт, Хаделсън, кожен алергичен тест от Бърн.

Инфекциозната мононуклеоза се различава от коремен тиф:

• "дантелена" изварена плака на сливиците;

• уголемяване на задните цервикални лимфни възли;

• промени в хемограмата - левкоцитоза, лимфоцитоза, атипични мононуклеарни клетки;

• положителна реакция на Paul-Bunnel или откриване на специфични антитела срещу EBV;

• кафява плака на езика.

За разлика от коремен тиф, при псевдотуберкулоза може да се открие следното:

• ранен (на 1-4-ия ден от заболяването) скарлатина, по-рядко макулопапулозен, кожни обриви;

• удебеляване на обрива под формата на "качулка", "ръкавици" и "чорапи";

За да разграничите лептоспирозата от коремен тиф, помогнете:

• характерна епидемична история;

• насилствено, внезапно начало на заболяването;

• оплаквания от болка в мускулите на прасеца, влошена при ходене;

• характерен външен вид на пациента (хиперемия и подпухналост на лицето, склерит);

• полиморфна екзантема (при тежки пациенти - хеморагична), появяваща се на 3-6-ия ден от заболяването;

• бъбречно увреждане (олиго- или анурия, положителен симптом на Пастернацки, промени в общия анализ на урината под формата на протеинурия, левкоцитурия, микрогематурия).

Лабораторна диагностика

Диагнозата на коремен тиф се основава на бактериологични и серологични данни. Материалът за бактериологично изследване е кръв, съдържанието на розеола, пунктат на костния мозък, жлъчка, урина и изпражнения.

Най-ранният метод за бактериологична диагностика е кръвен тест (хемокултура). Кръв се взема във всеки ден от заболяването, когато телесната температура се повиши. Вероятността за изолиране на кръвна култура зависи от времето на кръвната култура: колкото по-рано, толкова по-вероятно.

Повишаването на вероятността за екскреция на патогена се улеснява от подкожното приложение (при липса на противопоказания) на 0,1% разтвор на адреналин в дози, свързани с възрастта, което стимулира свиването на далака и насърчава освобождаването на патогени в кръвния поток. В ранните етапи се взема кръв преди началото на химиотерапията, най-малко 10 ml, на по-късна дата - 15-20 ml. Сеитбата се извършва до леглото на пациента върху хранителна среда в строго съотношение 1: 10 (за да се избегне бактерицидният ефект на кръвта върху патогена).

Ако е невъзможно да се сее директно до леглото на пациента, кръвта се смесва стерилно с 40% натриев цитрат в съотношение:

9 части кръв и 1 част натриев цитрат - и изпратени в лабораторията за допълнителни изследвания.

Предварителният резултат се получава за 2-3 дни, крайният резултат за 5-10 дни. Увеличаването на скоростта на засяване (3 последователни дни) увеличава вероятността от кръвна култура.

Ако се появи обрив по кожата, можете да засеете съдържанието на розеол. За целта кожата над тях се третира със 70 ° алкохол и се скарифицира, след това се добавя капка жълтък или обикновен бульон, изсмуква се, прехвърля се във флакони с 50 мл бульон. Този метод не е рано, тъй като розеолата се появява на 8-10-ия ден.

С културата на костния мозък (миелокултура) могат да се получат положителни резултати както при наличие на телесна температура, така и при нормална температурна реакция.

Засяването на изпражненията (копрокултура) обикновено се извършва на 8-10-ия и следващите дни. За да се увеличи вероятността от изолиране на копрокултурата, препоръчително е да се даде минерално слабително средство. Положителни резултати се получават на 2-ра - 3-та, по-рядко - на 1-ва седмица на заболяването.

Засяването на урина (уринокултура) в количество 20-30 ml се извършва директно върху хранителни среди, започвайки от 2-рата седмица на заболяването.

Засяване на жлъчка (биликултура) от всички 3 порции (A, B, C) в размер на 1-

2 ml се произвеждат върху обогатителна среда от 8-10-ия ден на заболяването. Вероятността за неговата изолация е 15 пъти по-висока от тази на копрокултурите.

Серологичните методи се използват в края на 1-ва седмица на заболяването, през периода, когато се появяват специфични антитела.

Реакцията на Vidal позволява откриването на специфични антитела - аглутинини. Слага се с O- и H-антигени. Антителата към О-антигените се появяват на 4-5-ия ден и нивото им намалява през периода на възстановяване. Антителата към Н-антигена се появяват на 8-10-ия ден и персистират 2-3 месеца след възстановяване. Резултатът в заглавието се счита за положителен.

1: 200 с увеличаването му в динамиката на заболяването. RIGA е по-чувствителна и специфична, поставя се с O-, H- и Vi-антигени. Диагностичен титър с O- и H-антиген 1: 160-320, с Vi-антиген - 1: 40-1: 80 и по-високи.

Методите за бърза диагностика RIF, RNF, ELISA се използват по-рядко.

ELISA дава възможност за отделно определяне на специфични антитела, свързани с имуноглобулини от класове M и G. Откриването на клас M Ig показва остро заболяване, Ig клас G показва ваксиналната природа на антителата или предишна инфекция.

Следните реакции се използват за експресна диагностика на коремен тиф и бактериални носители;

• реакция на нарастващ титър на фага (RNF);

• реакция на неутрализиране на антитела (PHA);

• ензимен имуноанализ (ELISA);

• имунорадиометричен анализ (IRA).

Тези методи са специфични, чувствителни и позволяват в рамките на няколко часа да открият наличието на тифозни бактерии в кръвта, урината, изпражненията, жлъчката..

Лечение

• Не приемайте аспирин или други болкоуспокояващи без рецепта при коремен тиф, освен ако не е предписано от Вашия лекар. Тези лекарства могат да понижат кръвното налягане; аспиринът също може да допринесе за стомашно-чревно кървене.

• Антибиотикът хлорамфеникол най-често се предписва за лечение на коремен тиф в развиващите се страни. Други антибиотици, като ципрофлоксацин или триметопримсулфаметоксазол, също могат да бъдат ефективни.

• Може да са необходими лекарства за диария, за да се намали диарията и спазмите.

• Може да са необходими кръвопреливания, ако има кървене в червата.

• Кортикостероидът дексаметазонон може да се използва в тежки случаи, когато централната нервна система е засегната за облекчаване на заблуди, припадъци или предотвратяване на инсулт.

• В случай на перфорация на червата може да се наложи спешна операция.

• Няколко месеца антибиотично лечение могат да убият бактериите при преносители на хронични заболявания; понякога е необходимо хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецис-тектомия).

Лечението на коремен тиф при деца се извършва само в болница и предвижда назначаването на строг режим на легло, който трябва да се спазва до 6-ия ден от нормалната телесна температура. След това на детето е позволено да седне в леглото, а от 10-ия ден на нормалната температура - да ходи.

Диетата на пациентите трябва да бъде механично и химически щадяща, да спомага за намаляване на ферментационните и гнилостните процеси и в същото време да бъде достатъчно калорична. Фракционното хранене се използва на малки порции, на всеки 3-4 часа. През деня пациентът трябва да получава течност в обем, съответстващ на физиологичната нужда, като се вземат предвид настоящите патологични загуби. По време на периода на възстановяване диетата се разширява, обемът на храната постепенно се увеличава. Изключете храни, които причиняват повишена перисталтика и образуване на газове (черен хляб, грах, боб, зелеви ястия). В диетата се въвеждат варено постно месо и нискомаслени сортове варена риба, ястия с яйца, бял хляб, млечни продукти, нарязани зеленчуци и плодове.

Като етиотропен агент, ампицилинът се предписва интрамускулно или орално в комбинация с химиотерапевтични лекарства, действащи върху грам-отрицателната флора. В допълнение към ампицилин можете да използвате хлорамфеникол, амоксиклав, амоксицилин, уназин, рифампицин. Антибиотиците се използват през целия фебрилен период и още 7-10 дни след установяването на нормална телесна температура. Антибиотичната терапия не предотвратява появата на рецидиви и образуването на хронични бактериални носители. Използването на антибиотици в комбинация с имуномодулиращи агенти допринася за по-ефективно елиминиране на бактериите от тялото. Противогъбичните средства се предписват според показанията.

Патогенетичната терапия включва въвеждане на течности през устата или парентерално съгласно общи принципи (в зависимост от формата на тежестта), симптоматични агенти, комплекс от витамини, протеазни инхибитори и др..

Медицинската тактика за развитие на специфично усложнение при пациент с коремен тиф зависи от неговия характер. Така че, при чревно кървене, пациентът не трябва да се храни през деня, след 10-12 часа можете да пиете студен чай. След 24 часа можете да дадете малко количество желе, след това в рамките на 3-4 дни диетата постепенно се разширява и до края на седмицата се прехвърля на обичайната маса за пациенти с коремен тиф. При продължително и масивно кървене е препоръчително катетеризиране на централната вена, подкожното приложение на атропин за обилно кървене намалява чревната подвижност и подобрява образуването на тромби. В допълнение се използват тромбоеритроцитна маса, криоплазма, фибриноген, виказол, калциеви препарати, рутин, аскорбинова киселина, инхибитори на фибринолизата.

Когато се появят симптоми на перфорация на чревната стена, е необходимо спешно преместване на пациента в хирургичния отдел, за да се затвори перфорираната дупка.

Реконвалесцентите на коремен тиф се изписват от болницата след пълно клинично възстановяване, но не по-рано от 14-ия ден от момента на нормализиране на телесната температура (след антибиотично лечение - не по-рано от 21-ия ден) и получаване на двойно отрицателно бактериологично изследване на изпражненията и урината, започнало в деня на отнемането на антибиотика и се провежда на интервали от 5 дни. По-големите деца се подлагат на единична дуоденална интубация.

Лицата, прекарали коремен тиф, подлежат на диспансерно наблюдение. В този случай не по-късно от 10-ия ден след изписването от болницата се извършва петкратно бактериологично изследване на изпражненията и урината с интервал от 1-2 дни. Впоследствие в продължение на две години, три пъти в годината, се извършва трикратно изследване на изпражненията и урината. В случай на отрицателни резултати, децата подлежат на дерегистрация.

Диетата трябва да бъде механично и химически щадяща. Трябва да се спазва стриктна диета до 12-15-ия ден от момента на нормализиране на температурата, след което постепенно да се премине към назначаването на реконвалесцента до обща маса (диета номер 15). Във фебрилен период можете да давате следните продукти: бял полутвърд хляб (150-200 g за възрастен), бели крекери (75 g на ден), масло (30-40 g), кисело мляко, кефир, ацидофилус (до 500 ml от един от тези млечни продукти на ден), заквасена сметана (100 г на ден), меко сварени яйца или жълтъци от две сурови яйца; разрешено е използването на 25-30 g зърнен или пресован черен или червен хайвер. На обяд на пациента могат да се дадат 200 г бульон от постно говеждо или пилешко месо, или супа с юфка с кюфтета, лигава супа от овесени ядки, супа от грис. Като второ ястие те дават парни котлети с добавка на 10-15 г масло, варена риба, добре сварена полутечна каша от елда, варени юфка. Препоръчваме също пасирани пресни ябълки, мусове, желе със сок от касис или портокал, натурални плодови, горски или зеленчукови сокове. За пиене можете да давате запарка от шипка, сладък чай, малко количество кафе.

Предотвратяване

• Мийте ръцете си често със сапун и топла вода, особено след използване на тоалетната или преди боравене с храна. Заразените хора трябва да използват отделна тоалетна и да мият ръцете си или да носят ръкавици, преди да приготвят храна.

• Ваксинирайте се срещу коремен тиф (макар и само частично ефективен), преди да пътувате до райони с висок риск.

• Когато пътувате в чужбина или в райони с лоши санитарни условия, пийте само бутилирана вода или други бутилирани напитки и яжте само добре приготвени храни и плодове, които можете да почистите сами. Не използвайте лед за храна.

• Посетете Вашия лекар, ако имате постоянна треска и студени тръпки заедно с други признаци на коремен тиф.

Необходимо е да се поддържа добро санитарно състояние на населените места, да се осигури правилно водоснабдяване и канализация, да се извършва санитарна и образователна работа, насочена към обучение на хигиенните умения на населението. Здравите хора, които са имали близък контакт с пациенти с коремен тиф, трябва да бъдат под лекарско наблюдение в продължение на 25 дни със задължителното ежедневно измерване на температурата, единична култура на изпражнения и урина за коремен тиф. Ако имат поне незначителни признаци на заболяването, се изисква хоспитализация в инфекциозното отделение на болницата. Хроничните бактерии-носители подлежат на систематично наблюдение..

Неспецифична профилактика. След изолиране на пациента във фокуса на инфекцията се извършва окончателната и текущата дезинфекция. За лица, които са общували с пациент с коремен тиф, медицинското наблюдение се установява за 21 дни и се извършва бактериологично изследване веднъж на всеки 10 дни (изпражнения, урина). Когато патогенът се изолира от изпражненията, е необходима хоспитализация, за да се установи естеството на превоза и лечението.

Контакт се предписва тифоиден бактериофаг, 50 ml на интервали от 5 дни, три пъти.

Децата в предучилищна възраст, живеещи в огнището и посещаващи детски заведения, са отстранени от посещение на предучилищни детски заведения, докато получат единичен отрицателен резултат от теста за бактериален носител.

Основата за профилактика на коремен тиф са санитарни и превантивни мерки: подобряване на населените места, снабдяване на населението с качествена вода, създаване на рационална система за отвеждане на отпадъчните води и отпадъците от територията на населените места, спазване на установените правила за използване на водата, производство, транспортиране и продажба на хранителни продукти, контрол на мухи и санитарни образователна работа сред населението.

От спомагателно значение е превантивната имунизация, която се извършва на населението, живеещо на територии, където честотата надхвърля 25 случая на 100 хиляди..

Специфична превенция. Ваксинациите се извършват по епидемиологични показания на възраст 3-7 години, в зависимост от вида на ваксините в райони, неблагоприятни за тази инфекция, и на хора от рискови групи (население, живеещо в райони с висока честота на коремен тиф, при хронични водни епидемии от коремен тиф, лица ангажирани с поддръжката на канализационни съоръжения, оборудване, мрежи; пътуване до региони и страни, които са свръхепидемични от коремен тиф, както и контингенти в огнищата според епидемиологични показания).

Характеристики на лекарствата. Следните ваксини срещу коремен тиф са регистрирани в Русия:

• Ваксина тиф алкохол суха, Русия.

• VIANVAC - течна виполизахаридна ваксина (Русия).

• Typhim Vee - полизахаридна Vi-ваксина от Aventis Pasteur (Франция).

Ваксина тифусен алкохол сух - инактивиран с етилов алкохол и лиофилизирани микробни клетки S.typhi щам 4446. Не съдържа консервант. Една ампула съдържа 5 милиарда микробни клетки. Лекарството е предназначено за профилактика на коремен тиф при възрастни. Форма за освобождаване: ампули, в опаковка от 5 ампули с ваксина и разтворител. Съхранявайте при 2-8 ° C в продължение на 3 години.

Ваксинацията се извършва 2 пъти: 0,5 ml, след 25-35 дни - 1,0 ml, реваксинация след 2 години в доза 1,0 ml. Инжектира се подкожно в подлопатката.

VIANVAC е пречистен разтвор на капсулен vi-полизахарид: безцветна, прозрачна, леко опалесцираща течност с фенолен мирис. Прилага се от 3-годишна възраст, веднъж s / c върху външната повърхност на горната трета на рамото. Единична доза за всички възрасти 0,5 ml (25 μg). Реваксинация - на всеки 3 години. Въвеждането на ваксината води до бързо и интензивно натрупване на специфични антитела, които осигуряват имунитет срещу инфекция за 1-2 седмици, който продължава 2 години. Форма на освобождаване: ампули от 1 доза - 0,5 ml (25 mcg Viantigen) и пет дози - 2,5 ml, 5 или 10 ампули в опаковка или блистер. Съхранявайте 2 години при 2-8 ° C.

Typhim Vi е подобен по състав на VIANVAC и съдържа 25 μg Vi-антиген в 1 доза (0,5 ml). Въведен веднъж s / c или i / m, имунитетът се развива за 2-3 седмици и продължава поне 3 години. Реваксинация - еднократно със същата доза. Използва се от 5-годишна възраст; ваксинациите за деца на възраст 2-5 години се извършват след консултация с лекар. Предлага се в спринцовка за 1 доза и във флакони от 20 дози. Съхранявайте 3 години при 2-8 ° C.

Нежелани реакции и усложнения. Ваксина тифозен алкохол сух реактогенен, температура над 38,6 ° C, инфилтрация над 50 mm в не повече от 7% от ваксинираните. Общата реакция се появява за 5-6 часа, нейната продължителност, като правило, до 48 часа, локална - до 3-4 дни. В изключително редки случаи се развива шок.

Нежеланите реакции към ваксините VIANVAC и Tifim Vi са редки и леки: субфебрилно състояние в 1-5% в рамките на 24-48 часа, главоболие.

Противопоказания. Съществуват широк спектър от противопоказания за употребата на алкохолни целоклетъчни ваксини, както остри, така и хронични. VIANVAC се прилага не по-рано от 1 месец след възстановяване от остри или ремисия на хронични заболявания, той е противопоказан при бременни жени. Typhim Vee не се прилага в случай на свръхчувствителност към компонентите на ваксината, бременни жени.