Панкреатичен перитонит

Острото възпаление на панкреаса може да протече под една форма или да премине през всичките три етапа. Най-опасната форма на усложнения може да се развие с инфектиран ход на патологичния процес - панкреатична некроза, до смърт.

В случай, че по време на лечението на този патологичен процес няма положителна динамика на 22-25 ден от развитието му, това може да показва възможността за по-нататъшно разпространение на инфекция и отравяне на кръвта.

Инфектираната и стерилна панкреатична некроза са доста коварни патологични процеси, тъй като навременната диагностика на тези заболявания в ранните етапи на развитие е невъзможна поради сходството на симптоматичните им прояви.

Възпалението на панкреаса с гноен характер на хода е и най-опасните усложнения с висок риск от смърт. Когато повърхностите на паренхимния орган се възпалят и там навлизат инфекциозни микроорганизми, настъпва нагнояване и се образува гноен абсцес. Процесът на нагнояване може да засегне както близките органи, така и тъканите на коремната кухина. Развитието на гнойно усложнение причинява пристъпи на треска, придружени от развитие на тахикардия и повишено ниво на изпотяване.

Тежък ензимен процес на интоксикация на тялото, придружен от отравяне на кръвта, се нарича сепсис, който се проявява с рязко повишаване на телесната температура до 40 градуса. При неусложнен ход на панкреатична патология повишаването на телесната температура може да достигне субфебрилни граници, не надвишаващи 38 градуса. Развитието на отравяне с кръв на панкреаса може да причини следните симптоматични прояви:

• увеличаване на ритъма на сърдечния ритъм,
• повишени нива на изпотяване,
• втрисане.

Появата на такива симптоми свидетелства за активната борба на целия организъм с патологични микроорганизми, които проникват с висока концентрация в кръвната плазма. Под въздействието на защитните свойства на тялото патогенните микроби умират, но след тяхното унищожаване в кръвта остават значително количество от техните продукти на разлагане, които имат токсичен ефект върху хората. Симптомите на интоксикация могат да бъдат прекалено остри, допринасящи за нарушаване на общото съзнание на човек и появата на халюцинации.

Поражение на детския панкреас

Важно е да запомните, че развитието на патология на панкреаса в областта на паренхимния орган може да прогресира не само при възрастен, но и при дете. Причините за поражението на детския панкреас са следните фактори:

• необичайно развитие на жлъчния мехур и неговите канали, както и на панкреаса и 12-дванадесетопръстника,
• получаване на травма на коремната кухина,
• хелминтски инвазии,
• неправилна диета,
• прекомерна консумация на мазни, пържени, пикантни и солени храни,
• намалена работа на щитовидната жлеза,
• прекомерен набор от излишни килограми,
• прогресиращ стадий на муковисцидоза,
• инфекция на целия организъм от различни видове.

При децата в повечето случаи развитието на остър панкреатит протича в по-лек стадий, отколкото при възрастен. Но принципите на лечението и диагностичните процедури се извършват както за възрастен..

Появата на усложнения при панкреатично възпаление на панкреаса не се препоръчва да се елиминирате и да се самолекувате. В такива случаи, за да се предотвратят необратими усложнения, е необходимо незабавно да се потърси квалифицирана помощ от специалисти и да се лекува с антибиотични лекарства..

Заплашаващи живота усложнения на панкреатичната некроза

Панкреатичната некроза е едно от най-сериозните усложнения на панкреатита. Неговата опасност е, че панкреасът, поради възпаление и ензимна активност, започва да смила собствените си тъкани и някои от частите му отмират. Без лечение това води до нарушаване на функционирането на други органи и смърт..

Най-честите усложнения на панкреатичната некроза

С прогресирането на патологията панкреатичните ензими навлизат в общия кръвен поток и се пренасят в тялото. Кръвоносните съдове на органа се разширяват, пропускливостта на стените им се увеличава, в резултат кръвта частично изтича в междуклетъчното пространство. Това води до панкреатичен оток, кръвоизливи в тъканта зад перитонеума и тъканта на жлезата. Какви усложнения са изпълнени с развитието на панкреонекроза?

Последиците от възпалението и некрозата на тъканите при панкреатична некроза са необратими, сред които:

• парапанкреатична инфилтрация;
• перитонеален хеморагичен излив;
• панкреатогенен перитонит;
• ретроперитонеална асептична флегмона.

Парапанкреатична инфилтрация

Това усложнение на панкреатичната некроза засяга не само панкреаса и тъканите зад перитонеума, но и близките органи - дванадесетопръстника, стомаха, далака и други..

Парапанкреатичната инфилтрация се образува в резултат на асептично възпаление, което възниква като реакция на имунната система към некротичните тъкани на органи. Панкреасът и съседните органи са споени заедно с възпалителна течност, която запълва цялата коремна кухина или горната й част.

Три възможни резултата от парапанкреатичната инфилтрация:

• резорбция;
• образуването на кисти;
• преход към гноен вариант.

Кистозните образувания в жлезата се образуват, ако инфилтрацията не отшуми в рамките на 3 месеца. Когато е прикрепена инфекция, последицата може да бъде гнойно увреждане на органите, ретроперитонеална флегмона, перитонит, абсцес.

Симптомите при образуването на инфилтрат не са изразени:

• общото състояние е задоволително;
• температурата не се повишава или се поддържа на субфебрилно ниво (37-38 ° C);

• нивото на амилаза е повишено в урината и кръвта;
• кръвната картина на левкоцитите не се променя или се измества наляво (повишени неутрофили).

Точната картина на развитието на усложнението се определя с помощта на ултразвукова диагностика.

Терапията с парапанкреатичен инфилтрат включва:

• терапевтична диета No5, а при тежки случаи, ентерална подкрепа - интраинтестинално капково инжектиране на разтвори на електролити, антиоксиданти, глутамин, глюкоза;
• използването на антимикробни средства от групата на флуорохинолоните и цефалоспорините в комбинация с метронидазол;
• имуномодулиращи лекарства.

Операцията за изпомпване на инфилтрата в резултат на панкреатична некроза се нарича лапароскопска диализа. Извършва се, когато в корема има течност с кръв. В този случай се въвежда и разтвор на натриев хлорид, антимикробни агенти и новокаин. Диализата продължава, докато инфилтратът стане прозрачен и нивото на амилаза в него намалее.

Панкреатогенен перитонит

Друго следствие от панкреатичната некроза е перитонитът, при който серозната обвивка на коремната кухина се възпалява и в нея се натрупва течност с висока концентрация на панкреатични ензими. Степен на развитие - 60-70%.

Клиничните признаци на панкреатогенен перитонит са:

• пристъпи на силна болка в левия хипохондриум и епигастралната област;

• синя кожа, особено в областта на корема, пъпа е жълтеникаво-син;
• повишен пулс;
• понижаване на кръвното налягане;
• гадене и повръщане;
• мускулите на коремната стена са напрегнати;
• температура 39-40 ° C;
• умерено подуване на корема поради задържане на газове и изпражнения;
• левкоцитоза;
• в кръвта и урината нивото на диастазата е повишено;
• в тежки случаи, тежка интоксикация, колапс, психоза.

Терапията за този ефект при панкреатична некроза е следната:

• облекчаване на синдрома на болката;
• инфузионна терапия;
• форсираща диуреза;
• използването на НСПВС - Lornoxicam и антибиотици от групата на карбапенем - Meropenem, Imipenem-Cilastatin.

Ако горните мерки са неефективни, се извършва своевременно отстраняване на тъкани, умрели в резултат на панкреатична некроза, саниране на гноен фокус и дрениране на коремната кухина.

Хеморагичен перитонеален излив

Това е едно от най-тежките усложнения на панкреатичната некроза, докато ензимите на жлезата са силно активни, некрозата на органа прогресира, развива се кървене, тъканите са наситени с кръв и други органи участват в този процес. Поради гнойна интоксикация, това усложнение често се превръща в причина за смърт..

• остра болка в левия хипохондриум;
• гадене, често повръщане;
• суха уста;
• хиперемия на лицето;
• синкави петна по корема;
• диария, метеоризъм;
• внезапно спадане на налягането;
• задух, тахикардия;
• тревожност или, обратно, летаргия, понякога психични разстройства;
• втрисане, треска до треска и объркване.

При лечението на хеморагичен излив с панкреатична некроза са показани следните:

• спазмолитици - атропин, папаверин - за отпускане на панкреасните канали и подобряване на изтичането на течност от него;
• ензимни блокери - Gordox, Contrikal, Antagozan - за намаляване на активността на панкреатичните протеази;
• антибиотици за развитие на инфекция;
• антисекретолитици - Фамотидин, Омез - намаляват стомашната секреция, като по този начин намаляват активността на жлезата;

Хирургичната интервенция е показана, ако консервативните методи за лечение на усложнения са неефективни.

Асептична ретроперитонеална флегмона

Флегмонът е остро възпаление на мастната тъкан, което няма граници - гной равномерно прониква в тъканите. С това усложнение на панкреатичната некроза патогенните микроорганизми проникват в ретроперитонеалното пространство с притока на кръв или лимфа от огнището на инфекцията или по време на операция.

• в ранните етапи, неразположение, студени тръпки и треска до 38,5 ° C;
• по-късно се развива синдром на болка - от пулсираща или дърпаща болка в долната част на гърба до разпространение в други органи;
• болката се увеличава с движение и промяна в положението на тялото.

Лечението на усложненията се състои в отваряне на флегмона, премахване на гнойно съдържание и инжектиране на антибиотици в него. Ако флегмоната се диагностицира късно, необратимата интоксикация и сепсисът са фатални.

Прогноза и живот след операция

При усложнения на панкреатичната некроза прогнозата рядко е благоприятна, като цяло смъртността достига 70%. За съжаление повече от половината пациенти с последиците от панкреатична некроза умират на операционната маса. Рискът от смърт се увеличава при късно търсене на медицинска помощ, както и при наличие на състояния като:

• високи нива на урея;
• левкоцитоза;
• възраст след 50 години;
• хипергликемия;
• артериална хипотония;

• дефицит на калциеви йони в кръвта;
• метаболитна ацидоза;
• значително освобождаване на плазма от кръвоносните съдове в тъканите.

Ако лечението на панкреатичната некроза и нейните усложнения е било успешно, трябва да се придържате към строга диета до края на живота си, да се подлагате на ултразвуково сканиране на всеки шест месеца за проследяване на промените в тъканите, кръвоносните съдове и органи и да вземете лабораторни изследвания.

Правилата за медицинско хранене са както следва:

• пресни зеленчуци и плодове, сладкиши, мляко, мазни храни, алкохол и газирани напитки са забранени;
• пара или задушаване на храна;
• температурата на съдовете трябва да е близка до стайната, топло и студено са забранени.

Задължително е да запомните, че незабавното посещение на лекар при първите симптоми на започнали усложнения може да спаси живота..

За информация как се извършва лапароскопска перитонеална диализа, вижте видеото:

Панкреатичен перитонит с панкреатит и панкреатична некроза

Перитонитът - възпаление на перитонеума - е остро състояние, което в повечето случаи изисква хирургическа намеса, тъй като представлява опасност за живота на пациента. Причините, поради които се появява, са различни. Това е бактериална инфекция и фактори, които не са свързани с бактериите - влиянието на агресивни вещества: стомашен сок, панкреатични ензими, жлъчка, урина, кръв.

В повечето случаи възпалението на перитонеума се развива поради разрушаване на органи, разположени в коремната кухина - с остър панкреатит, апендицит, чревна непроходимост и пр. Панкреатичният сок, гной, изпражнения, съдържащи агресивни ензими и бактерии започват да навлизат в коремната кухина. Причината за панкреатичния перитонит може да бъде и коремна травма, при която кухи органи са повредени и съдържанието им влиза в коремната кухина. Не често, но се случва възпаление на перитонеума да възникне от разпространението на инфекция от други огнища в тялото.

Дифузният перфориран перитонит е усложнение на острия панкреатит, развива се в 1% от всички случаи на възпаление на панкреаса и в 5% от късните му усложнения.

Панкреатичните ензими при остър панкреатит стават много активни и могат да причинят перитонит с отделянето на панкреатични сокове в коремната кухина. Остър панкреатит, усложнен от перитонит, се проявява със силна поясна болка в стомаха и левия хипохондриум, обилно повръщане, жълтеникаво-синкав цвят на пъпа, лилави петна по кожата на лицето и тялото (симптом на Мондор), тахикардия и нарастваща хипотония. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. Поради подуването на панкреаса и преливането на газове в напречното дебело черво стомахът на пациента е подут. Пациентът обикновено е в състояние на шок или колапс.

Перитонитът може да се развие и с панкреатична некроза, най-тежкото усложнение на острия панкреатит, при което поради самосмилане част от панкреаса или целият орган отмира. Това е изключително тежко състояние, което застрашава живота на пациента. Най-силната интоксикация на тялото се случва с нарушаване на всички телесни системи. Прогнозата за възстановяване с панкреатична некроза не е утешителна - въпреки съвременните методи на лечение, 40-70% от пациентите умират от това усложнение.

Ето защо лечението на остър панкреатит е доста сериозен проблем. Хората с това заболяване трябва да се лекуват в хирургични болници, където има условия за спешна операция.

Метод за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит

Притежатели на патента RU 2457793:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до коремна хирургия. Катетър с тънък лумен се въвежда в десния канал. Физиологичен разтвор се влива в коремната кухина в количество, достатъчно за безопасно поставяне на троакар. Дренаж с широк лумен се монтира през троакар в малък таз. Перитонеалната промивка се извършва до облекчаване на токсичността. Методът позволява да се намали рискът от хирургични усложнения, да се намали травмата и времето за спешна помощ. 1 брой.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до коремна хирургия, и може да се използва за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит.

Лечението на деструктивния панкреатит остава един от най-належащите проблеми при спешна коремна хирургия. Въпреки съвременната фармакотерапия, в 15-20% от случаите развитието на болестта е разрушително. Говорейки за ранните стадии на тежък панкреатит, трябва да се отбележи, че 50% от пациентите развиват ензимен перитонит с прогресивна интоксикация.

Ензимният перитонит със съществуващ интоксикационен синдром, органна недостатъчност, перитонеални симптоми е индикация за хирургично лечение. Според повечето хирурзи необходимият и достатъчен обем на операцията за ензимен перитонит в ранните етапи на операцията се счита за саниране и дрениране на коремната кухина с цел премахване на агресивен панкреатогенен излив..

Известен метод за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит с използване на ендовидеохирургични техники, който се използва в повечето хирургични клиники и е признат за "златен стандарт" (Сухопара Ю. И., Майстренко Н. А., Тришин В. М. Основи на спешната лапароскопска хирургия. - Санкт Петербург.: Elby SPb, 2003. - S.96-108). Този метод се приема като прототип.

Въпреки това, въпреки че е минимално инвазивен, методът има недостатъци. Необходимостта от прилагане на пневмоперитонеум, употребата на анестезия може да предизвика усложнения, да влоши състоянието на пациентите със симптоми на ендотоксинов шок, полиорганна недостатъчност. Следователно при пациенти с остър деструктивен панкреатит показанията за саниране и дрениране на коремната кухина са придружени от подчертан оперативен риск, което диктува необходимостта от търсене и въвеждане на алтернативни методи за хирургично лечение..

Техническият резултат от изобретението се състои в намаляване на оперативните усложнения и травматизъм на метода за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит, в намаляване на времето за спешна помощ.

Техническият резултат се постига от факта, че при известния метод за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит, включително саниране и дрениране на коремната кухина, съгласно изобретението, катетър с тънък лумен се вкарва перкутанно в десния канал, последван от инфузия на физиологичен разтвор в коремната кухина в количество, достатъчно за безопасно въвеждане на троакара, след това в малкия таз се инсталира дренаж с широк лумен и се извършва промиване на перитонеума, докато се облекчи токсичният синдром.

Авторите не са открили въвеждането на голям обем санираща течност (2000-2500 ml) през катетър с тънък лумен в коремната кухина от наличните информационни източници. Посоченият обем течност е необходим за безопасно въвеждане на троакар за перитонеална промивка. Въвеждането на такъв обем течност в коремната кухина е много по-малко травматично от налагането на пневмоперитонеум.

Използването на тънък лумен катетър не изисква специално обучение за операцията, което значително намалява времето за спешна помощ.

Операцията се извършва под местна упойка, което намалява броя на хирургичните усложнения.

Клиничните проучвания показват, че перкутанното отстраняване и дрениране при лечението на ензимен перитонит осигуряват достатъчно количество хирургическа интервенция с минимална инвазивност и могат да бъдат възможна алтернатива на стандартната лапароскопска хирургия, а в някои случаи (висок риск от операция и анестезия) операцията по избор. Според авторите единственото относително противопоказание за тази хирургическа интервенция са срастванията в коремната кухина при оперирани преди това пациенти, което не позволява адекватно саниране на коремната кухина..

По този начин, за разлика от ендовидеохирургичната операция, този метод е по-малко травматичен, той се извършва под местна упойка, не изисква операционна зала, анестетик и дихателно оборудване и може да се приложи в болница без оборудване за ендовидеохирургична операция..

Методът се провежда, както следва.

При локална анестезия се извършва тънколумен дренаж на коремната кухина под контрола на ултразвуково изследване (ултразвук). Дренажът се извършва в десния хипохондриум или десния мезогастрален регион по протежение на I. аксилари отпред. Като дренажи се използват катетри за катетеризация на централните вени, които се вкарват в коремната кухина съгласно техниката на Селдингер. Използването на тази техника на контролиран дренаж (ултразвук) ви позволява безопасно да извършите интервенцията, включително с малко количество течност в десния страничен канал (0,5-1 см с ултразвук). Полученият тъмен хеморагичен ексудат, потвърждаващ диагнозата, се изпраща за бактериологични и биохимични изследвания. След евакуация на излива от коремната кухина през доставения катетър се започва инжекционно инжектиране на топъл солев разтвор в обем 2000-2500 ml в свободната коремна кухина, което е безопасна и контролирана манипулация..

Наличието на достатъчно количество течност в коремната кухина след вливане на физиологичен разтвор позволява свободната коремна кухина да бъде безопасно дренирана с дренаж с широк лумен (диаметър 5 mm). Дренажът също се извършва под местна упойка и ултразвуково ръководство с помощта на троакар. Троакарът се вкарва в лявата илиачна област с посока към малкия таз за най-адекватно изтичане на съдържанието от коремната кухина по подадения дренаж. В рамките на 3-4 дни се извършва фракционна промивка на коремната кухина с физиологичен разтвор според вида "перитонеална промивка".

Показанието за прекратяване на перитонеалната промивка е облекчаването на синдрома на интоксикация: нормализиране на макроскопичния характер на излива от коремната кухина, изчезването на неговата ензимна активност по време на биохимични изследвания, както и намаляване на явленията на ендогенна интоксикация, полиорганна недостатъчност. Оттоците от коремната кухина се отстраняват след пълно изчезване на течността, потвърдено с ултразвук.

Методът е илюстриран със следния клиничен пример.

Пример. Пациент Г., на 45 години, е приет в клиника по обща хирургия по спешност в тежко състояние. Въз основа на клинични, инструментални, лабораторни данни е поставена диагноза за тежък остър панкреатит. Пациентът е приет в интензивното отделение, където започва да получава цялостно интензивно лечение, включващо блокада на секреторната функция на панкреаса, детоксикационна терапия, корекция на хиповолемия, нарушения на микроциркулацията, киселинно-алкално състояние, предотвратяване на гнойни усложнения, хранителни вещества метаболитна подкрепа. Въпреки продължаващото лечение на фона на ендогенна интоксикация, се отбелязва прогресия на полиорганна недостатъчност, с ултразвук на коремната кухина се отбелязва увеличение на свободната течност (до 1 см по страничните канали), във връзка с което са определени индикации за саниране и дренаж на коремната кухина. Предвид тежестта на състоянието на пациента, бяха извършени под ултразвуков контрол, перкутанна канализация и дренаж съгласно предложения метод. В десния хипохондриум по протежение на I. аксилари отпред, катетър с тънък лумен се поставя подкожно в коремната кухина под ултразвуков контрол - освобождава се тъмнокафява течност в обем от около 150,0 ml. Чрез доставения дренаж в коремната кухина бяха въведени 2000,0 ml топъл физиологичен разтвор. След тази инфузия ултразвукът в коремната кухина разкрива ивици течност по страничните канали с дебелина до 3 см. Увеличаването на количеството свободна течност в коремната кухина дава възможност за извършване на допълнителен дренаж: в лявата илиачна област чрез 5 mm троакар под ултразвуков контрол е поставен дренаж с широк лумен в таза... Чрез установения дренаж беше извършена пълна евакуация на предварително инжектирания разтвор с примес на панкреатичен ексудат (което беше потвърдено с ултразвук). Впоследствие се установява фракционна перитонеална промивка с физиологичен разтвор в обем 1500,0 ml, 5 пъти на ден.

На фона на интензивно лечение, перитонеална промивка в продължение на 4 дни, се наблюдава положителна тенденция под формата на облекчаване на симптомите на интоксикация, бъбречна и ентерална недостатъчност, относителна нормализация на лабораторните параметри. На петия ден след дренирането на коремната кухина дренажите бяха отстранени и не беше открита свободна течност чрез ултразвук в динамика. За по-нататъшно лечение пациентът е преместен в отделението на хирургичното отделение.

Предложеният метод за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит е минимално инвазивна хирургическа интервенция. Позволява да се намали рискът от хирургични усложнения и да се намали травмата. Методът може да бъде избраната операция при деструктивен панкреатит.

Метод за лечение на ензимен перитонит при остър панкреатит, включващ саниране и дрениране на коремната кухина, характеризиращ се с това, че катетър с тънък лумен се въвежда перкутанно в десния канал, последван от инфузия на физиологичен разтвор в коремната кухина в количество, достатъчно за безопасното въвеждане на троакар, след което се инсталира дренаж с широк лумен и извършват перитонеална промивка до облекчаване на синдрома на токсичност.

Перитонит при остър панкреатит, симптоми, диагностика, лечение

Едно от тежките усложнения на острия панкреатит е дифузният перфориран перитонит.

Разпространение. Перитонитът при остър панкреатит се среща в 1% от случаите на заболяването и в 5% от късните му, постнекротични усложнения.

Патогенеза. При деструктивни форми на остър панкреатит рязко се активират протеолитичните и липолитичните ензими на панкреаса, което може да доведе до автолиза на него и околните тъкани и да причини перфориран перитонит с отделяне на активирани ензими в коремната кухина.

Симптоми на перитонит при остър панкреатит

Проявите на остър панкреатит, усложнен от перитонит, се характеризират със силна болка в епигастриалната област и в левия хипохондриум. Болките са от поясен характер, излъчващи се нагоре. Има обилно повръщане, кожата е цианотична, особено в областта на корема. Пъпът е жълтеникаво-синкав на цвят. Лилави петна се откриват по кожата на лицето и багажника (симптом на Мондор). Определят се тахикардия и прогресивна хипотония. С развитието на перитонит телесната температура се повишава до 39-40 ° С. На етапа на панкреатичен оток коремът е умерено подут, особено в горната част, поради преливането на газове в напречното дебело черво. С развитието на некроза на жлезата се подува. При палпация коремът е твърд и рязко болезнен в епигастриалната област и левия хипохондриум. При гноен панкреатит се определя висока левкоцитоза със значително изместване на броя на левкоцитите вляво. Нивото на диастаза в кръвния серум и урината е значително повишено. Често такива пациенти са в състояние на колапс и шок. Има напрежение в мускулите на предната коремна стена и положителен симптом на Блумберг. По-голямата част от пациентите имат симптоми на интоксикация, някои имат тежка интоксикационна психоза.

Диагностика на перитонит при остър панкреатит

Диагнозата се основава на клинични и лабораторни данни и се потвърждава чрез обикновена рентгенография или флуороскопия, които могат да открият свободен газ в коремната кухина. Диагностичната лапароскопия ви позволява да идентифицирате перитонеален ексудат и да проведете неговото ензимологично изследване.

Лечение на перитонит при остър панкреатит

Лечението се състои в облекчаване на болката, активна инфузионна терапия, умерена форсираща диуреза, включително локална и трансгастрална хипотермия след предварителна периренална новокаинова блокада. Ако ефектът от терапията отсъства, те прибягват до хирургическа интервенция - секвестректомия и дрениране на омалната бурса.

Изд. проф. И.Н. Броновец

"Перитонит при остър панкреатит, симптоми, диагностика, лечение" ?? статия от раздела Гастроентерология

Перкутанни дренажни операции под ултразвуков контрол при лечение на пациенти с ензимен перитонит при тежък остър панкреатит.

Ребров А.А., Семьонов Д.Ю., Василиев В.В., Мелников В.В., Ткач П.П..

Санкт-Петербургски държавен медицински университет на името на акад. И.П. Павлова

Проведена е сравнителна оценка на ендовидеохирургичните и перкутанните техники при лечението на пациенти с панкреатогенен ензимен перитонит. Анализът на резултатите от лечението показва адекватността и ефективността на техниката на перкутанно дрениране при тези пациенти. При тежко състояние на пациенти в ранните стадии на остър панкреатит, ако е необходимо да се санира и дренира коремната кухина, методът може да бъде избраната операция и да бъде алтернатива на лапароскопската хирургия.

Тежкият остър панкреатит е спешен проблем на коремната хирургия. Това се доказва от съществуващата висока заболеваемост и смъртност, достигаща 40%. Едно от усложненията на деструктивния панкреатит в ранните стадии на заболяването е развитието на ензимен перитонит при 30-70% от пациентите. Ензимният перитонит със съществуващ интоксикационен синдром, органна недостатъчност, перитонеални симптоми е индикация за хирургично лечение. Според повечето хирурзи достатъчен обем хирургични операции за ензимен перитонит в ранните стадии на заболяването се счита за саниране и дрениране на коремната кухина с цел премахване на агресивен панкреатогенен излив, съдържащ голямо количество панкреатични ензими с по-висока активност, отколкото в кръвта, както и агресивни кинини и биологично активни амини. В момента в повечето хирургични клиники този проблем се решава с помощта на ендовидеохирургични техники, което е признато за „златен стандарт“. Въпреки това, въпреки минималната инвазивност на метода, лапароскопска интервенция поради необходимостта от налагане на пневмоперитонеум, анестезията може да има свои собствени усложнения, да влоши състоянието на пациентите със симптоми на ендотоксинов шок, полиорганна недостатъчност. Целта на изследването е да се сравнят резултатите от лечението на пациенти с ензимен перитонит при остър панкреатит, използвайки лапароскопски и перкутанен техники. Материал и методи: проучени са резултатите от лечението в ранните стадии на тежък остър панкреатит при 27 пациенти с ензимен перитонит. Основната група се състоеше от 14 пациенти - извършен е перкутанен коремен дренаж под ултразвуков контрол, последван от перитонеална промивка. 13 пациенти, съставили контролната група, са подложени на лапароскопско отстраняване и дрениране на коремната кухина. Групите бяха сравними по отношение на тежестта на състоянието, пола и възрастта. За целите на санирането и дренирането на коремната кухина в основната група е използвана оригинална техника. Първият етап беше инсталирането на дренаж с тънък лумен под ултразвуков контрол според Seldinger в десния страничен канал. След макроскопска оценка на излива, потвърждаване на диагнозата чрез предоставения дренаж, 2500,0 - 3000,0 ml физиологичен разтвор се влива в коремната кухина. На втория етап, с появата на по-голямо количество свободна течност в коремната кухина, беше поставен втори дренаж с по-голям диаметър (0,5 cm) в илиачната област. След това течността от коремната кухина е пасивно евакуирана и е извършена фракционна перитонеална промивка с физиологичен разтвор в продължение на 2-3 дни. Резултати от лечението. В хода на извършената работа в основната и контролната групи беше разкрита съпоставимостта на динамиката на параметрите, според която беше направена сравнителна оценка на резултатите от лечението. Заключения: 1. Перкутанната дренажна техника е ефективна при лечението на пациенти с ензимен перитонит, който не отстъпва на лапароскопската хирургия. 2. В случаите на развитие на ендотоксинов шок, полиорганна недостатъчност в ранните стадии на остър панкреатит, ако е необходимо, саниране на коремната кухина, този метод може да бъде операцията по избор.

Тема: Перкутанни интервенционни интервенции

Асептичен перитонит

Асептичният перитонит е поражение на перитонеума в резултат на действието на неинфекциозни фактори (панкреатични ензими, натрупване на кръв, жлъчка, урина с разкъсвания на вътрешни органи, наранявания), придружено от изразено нарушение на жизненоважните органи. Поради особеностите на патогенезата, болестта скоро придобива инфекциозен и възпалителен характер, има бързо развитие на клиничната картина със значително влошаване на състоянието на пациента. Диагностиката се основава на оценка на симптомите, резултати от рентгенография и ултразвуково сканиране на коремната кухина, диагностична лапароскопия. Най-важният фактор за успешното лечение е навременната хирургическа интервенция. В следоперативния период интензивната терапия продължава..

Асептичен перитонит - възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на разкъсване на незаразени кухи органи и образувания (например жлъчен мехур, кисти на яйчниците, пикочен мехур), коремна травма, придружена от хемоперитонеум (натрупване на кръв в коремната кухина), както и ензимни ефекти върху перитонеума при остър панкреатит... Особеностите на тази патология се определят от особената реакция на организма към влиянието на патогенния агент върху перитонеума, което води до развитие на тежки симптоми, изразено увреждане на органи и системи.

Съществуването на асептична форма на перитонит е възможно само за кратък период на действие на увреждащия фактор, който е от неинфекциозен характер. Жлъчката, кръвта, урината, панкреатичните ензими в коремната кухина водят до развитие на токсично-химично увреждане на перитонеума, развива се възпалителен процес и поради повишената пропускливост на чревните стени бактериите лесно проникват в перитонеалната кухина.

Причини за асептичен перитонит

Най-честата причина за развитието на асептичен перитонит в гастроентерологията е усложнението на остър панкреатит, панкреатична некроза. Ензимният панкреатогенен перитонит придружава около 70% от случаите на деструктивен панкреатит. Също така, причината за тази патология може да бъде разкъсване на вътрешни органи с кръв, жлъчка и урина, влизащи в коремната кухина. В отговор на техния ефект се развива възпаление в перитонеума, настъпват значителни промени в съдовата стена, освобождават се ексудат и фибрин. С проникването на микроорганизми се присъединява бактериално възпаление.

Развитието на заболяването се различава в зависимост от причината, разпространението на процеса в коремната кухина и реактивността на тялото на пациента. В резултат на излагане на патологичен агент настъпва паралитична чревна обструкция, абсорбционният капацитет е нарушен, кръвоносните съдове се разширяват, което води до повишена секреция на течност в чревния лумен и метаболитни нарушения.

Освен това развитието на възпаление провокира централизацията на кръвообращението. Разширяването на чревните съдове води до преразпределение на кръвта и натрупването й в тази област, перфузията на жизненоважни органи (бъбреци, бели дробове, черен дроб) се влошава и техните функции са нарушени. На следващия етап нарушението на абсорбцията в червата се заменя със значителното му увеличаване, настъпва резорбция на токсични вещества от чревния лумен, което влошава интоксикацията.

В зависимост от разпространението на патологичния процес в коремната кухина, асептичният перитонит може да бъде локален или дифузен. По естеството на ексудата се различават хеморагичен, серозен, фибринозен, жлъчен тип, според тежестта на заболяването - три степени. Има и три етапа на перитонит: реактивен (трае първите 24 часа), токсичен (24-72 часа), терминален (след 72 часа).

Симптоми на асептичен перитонит

Клиничната картина на заболяването е разнообразна и до голяма степен се определя от етиологичния фактор. Въпреки това могат да се разграничат характерни симптоми, които се дължат на времето от началото на заболяването, увреждане на други органи, хомеостатични измествания.

През първия ден от заболяването (реактивен стадий) преобладават местните прояви, докато общото състояние на пациента може да остане леко. Постоянно се наблюдават силни болки в корема, влошаващи се от движения, кашлица, облекчаване при лежане отстрани с приведени крака. Локализацията на болката, както и нейната интензивност, могат да бъдат различни. Това зависи от разпространението на процеса, както и от основното заболяване. Определя се ускорен пулс, кръвното налягане не се променя значително. Палпацията на коремната стена се характеризира с болка в областта на локализация на процеса. Температурата е субфебрилна. При кръвни тестове - лека левкоцитоза с неутрофилно изместване.

В токсичния стадий преобладават общите реакции на тялото, синдром на интоксикация. Поради нарастващата интоксикация, симптомите на основното заболяване са скрити. Коремна болка, напрежение на коремната стена отслабват. Появяват се симптоми на паралитична чревна обструкция. Подуването на корема се определя, перисталтичните шумове изчезват. Честотата на пулса се увеличава значително - 130-140 удара в минута. Има тенденция към намаляване на кръвното налягане. Телесната температура е над 38 градуса. В кръвта - левкоцитоза с подчертано неутрофилно изместване. Общото състояние на пациента страда значително.

Терминалният етап е придружен от адинамия, объркване на съзнанието. Характеризира се с бледност на кожата, острота на чертите на лицето. Настъпва дихателна диспнея, признаци на бъбречна и чернодробна недостатъчност. Може да се появи обилно повръщане на застояло съдържание. Има рязко подуване, силна болка. Пулс над 140 в минута, кръвното налягане е значително намалено. Такава клинична картина е прогностично неблагоприятен признак..

Диагностика на асептичен перитонит

Диагнозата в токсичен терминален стадий обикновено не се съмнява поради характерните симптоми. Трудности могат да възникнат в началните етапи, когато клиниката се определя от основното заболяване.

Рентгеновата снимка на коремната кухина ви позволява да определите наличието на свободна течност, признаци на паралитична чревна обструкция. Визуализират се "арки" на тънките черва с нива на течности, вътрешните контури на червата са неясни, гънките на лигавицата са удебелени. Ултразвукът също така ви позволява да визуализирате свободна течност в коремната кухина, структурни и функционални промени в червата.

Информативен диагностичен метод е лапароскопията, която дава възможност да се изследва по-голямата част от коремната кухина, да се оцени състоянието на висцералната, теменната перитонеума, да се определи наличието на ексудат и неговата природа.

Лечение на асептичен перитонит

Лечението на асептичен перитонит не е гастроентеролог, а коремен хирург. Ранната хирургия е най-важният фактор за успешното лечение. Поради изразените симптоми на заболяването, разпознаването на конкретната му причина преди операцията често е безсмислено, тъй като това е само загуба на време. Има кратка интензивна подготовка преди операцията. Извършва се корекция на декомпенсирани функции на тялото, възстановяване на обема на циркулиращата кръв. По време на операцията се установява причината за перитонита, отстранява се патологичното съдържание от перитонеалната кухина, нейното саниране, декомпресия на стомашно-чревния тракт, създават се условия за възможността за саниране на кухината в следоперативния период.

Санирането на коремната кухина по време на операцията се извършва чрез перитонеална промивка. Измиванията се извършват с топли разтвори на антисептици за чиста вода, като стратификацията на фибрин се отстранява. За промивка могат да се използват разтвори на антибиотици, лизозим, хепарин, използва се ултразвуково лечение на коремната кухина.

В следоперативния период интензивната терапия продължава. Задължително е назначаването на антибиотици, имуномодулатори. Инфузионната терапия се извършва за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, коригиране на електролитните смущения и подобряване на реологичните свойства. Активната детоксикация се постига чрез използване на кръвни заместители, принудителна диуреза, хемосорбция, перитонеална диализа. Важен етап от лечението е възстановяването на двигателно-евакуационните функции на червата. Освен това поддържа жизненоважни функции на тялото..

Прогноза и профилактика на асептичен перитонит

Асептичният перитонит е сериозно заболяване. Въпреки това, при пълноценно комплексно лечение, навременна хирургическа интервенция, елиминиране на източника в повечето случаи, резултатът е благоприятен и настъпва възстановяване. Профилактиката се състои в ранно адекватно лечение на основното заболяване.

Асептичен перитонит: причини за заболяването, основни симптоми, лечение и профилактика

Патологично състояние, причинено от увреждане на коремната кухина, което възниква на фона на влиянието на неинфекциозни фактори (панкреатични ензими, натрупване на кръв, жлъчка, урина в случай на разкъсване на вътрешни органи и наранявания), причинено от изразена дисфункция на жизненоважни органи.

Причини

Една от най-честите причини за асептичен перитонит е остър панкреатит или панкреатична некроза. Ензимният панкреатогенен перитонит се среща в около 70% от случаите, когато възникне деструктивна форма на панкреатит. Понякога причината за това заболяване може да бъде разкъсване на вътрешни органи с проникване на кръв, урина или жлъчка в коремната кухина. В отговор на такива процеси възниква възпаление в коремната кухина, отбелязва се развитие на изразени промени в стените на кръвоносните съдове, в резултат на което се отделят ексудат и фибрин. В случай на проникване на микроорганизми може да се отбележи добавянето на бактериално възпаление.

Интензивността на развитието на заболяването зависи от разпространението на патологичния процес и причините, които са го причинили, и податливостта на тялото на пациента. На фона на излагане на патологичен агент може да се развие паралитична чревна обструкция, нарушена чревна адсорбция, разширяване на лумена на кръвоносните съдове, което е придружено от повишено отделяне на течност в коремната кухина и развитие на патологични нарушения.

В бъдеще на фона на възпалителни лезии се отбелязва развитието на централизацията на кръвообращението. В резултат на разширяването на чревните съдове има преразпределение на кръвта и нейното натрупване в тази област, перфузията на жизненоважни органи намалява и се отбелязва нарушение на тяхната функция. С напредването на възпалението намаляването на адсорбцията в червата се заменя с увеличаване на него, токсичните вещества проникват от чревния лумен в общия кръвен поток, което увеличава интоксикацията.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването се характеризира с полиморфни симптоми и в повечето случаи зависи от етиологични фактори. Въпреки това могат да се разграничат няколко типични за заболяването симптоми, които се появяват в началния етап и преди появата на увреждане на други органи и хомеостатични нарушения..

През първия ден пациентът развива местни симптоми, докато общото състояние на пациента може да бъде непроменено. На този етап пациентът се оплаква от появата на интензивна болка в корема, която се увеличава при движение и кашляне и намалява, когато пациентът лежи настрани с крака, доближени до стомаха.

Локализацията на болката, както и нейната интензивност, могат да бъдат различни. Това зависи от разпространението на процеса, както и от вида на основното заболяване. При преглед при такива пациенти се определя лека хипертермия, ускорен пулс, докато кръвното налягане остава същото. При палпация на коремната стена се определя типична болка в областта на локализация на патологичния процес.

На токсичния етап се появяват изразени симптоми на интоксикация, което частично маскира признаците на основното заболяване. Наблюдава се намаляване на тежестта на болката и напрежението на перитонеума. Появяват се симптоми на паралитична чревна непроходимост, подуване на корема, значително повишаване на телесната температура, изчезват перисталтични шумове, отбелязват се увеличаване на сърдечната честота и намаляване на кръвното налягане.

Пациентите в терминален стадий развиват адинамия, объркване, бледност на кожата, дихателна диспнея и симптоми на бъбречна недостатъчност. Някои хора имат силно повръщане, подуване на корема, тахикардия, хипотония и силна коремна болка.

Диагностика

Във връзка с развитието на типични симптоми в терминалния стадий няма проблеми при поставяне на диагнозата. Някои трудности с диагнозата могат да бъдат отбелязани в началния стадий на заболяването.

За потвърждаване на диагнозата на пациента може да бъде назначена коремна рентгенова снимка, диагностична лапароскопия или ултразвук.

Лечение

Основният фактор, определящ успешния резултат от лечението, е ранната хирургическа интервенция. Преди операцията на пациента се назначава кратка интензивна подготовка. Предписват се корекция на декомпенсирани телесни функции и възстановяване на обема на циркулиращата кръв. По време на операцията се установява причината за перитонит, отстраняването на патологично съдържание от перитонеалната кухина и неговото саниране.

На следоперативния етап на пациента се предписва интензивна антибиотична терапия, възстановяване на електролитните нарушения и обема на циркулиращата кръв.

Предотвратяване

Профилактиката на асептичния перитонит се състои в ранно откриване и адекватно лечение на основното заболяване.