Статията предоставя сравнителна оценка на клиничната ефикасност и безопасност на употребата на домперидон и итоприд при функционална диспепсия.

Тази статия предоставя сравнителна оценка на клиничната ефективност на домперидон и итоприд при функционална диспепсия и сигурност.

Повечето заболявания на храносмилателния тракт по един или друг начин протичат с нарушена двигателна функция на хранопровода, стомаха, тънките или дебелите черва. Нарушенията на движенията провокират стагнация, ретроградно преминаване на съдържанието, което включва агресивни за горната част на стомашно-чревния тракт компоненти и може да формира основните симптоми на заболяването. При функционална диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест и др., В момента се използват лекарства - прокинетици.

Прокинетиците са лекарства, които усилват двигателната активност на храносмилателния тракт и предотвратяват антиперисталтичните контракции на гладката мускулатура. Прокинетичният ефект се дължи на ефекта върху различни рецептори: метоклопрамид и домперидон блокират допаминовите рецептори, мозаприд стимулира 5-НТ4-рецептори, итоприд има комбиниран инхибиторен ефект върху допаминовите рецептори и ацетилхолинестеразата.

В съвременната Класификация на фармакологичните групи няма място за прокинетиката. Лекарствата, използвани в Руската федерация с прокинетична активност, принадлежат към две фармакологични групи: „Стимуланти на подвижността на стомашно-чревния тракт, включително еметици“ (итоприд), „Антиеметици“ (метоклопрамид, домперидон). Cisapride и тегасерод вече са изтеглени от фармацевтичния пазар поради голям брой сърдечни странични ефекти.

Метоклопрамид е допамин D антагонист2-рецептори, серотонин 5-НТ4-рецептори, във високи дози има способността да блокира 5-НТ3-рецептори, което определя антиеметичния му ефект. Освен това лекарството е директен миостимулант за гладката мускулатура. Фармакодинамичните ефекти на метоклопрамид са повишен тонус на долния езофагеален сфинктер, повишена подвижност (тонус и амплитуда на контракциите) на стомаха и тънките черва, ускорено изпразване на стомаха и подобрена антродуоденална координация. Лекарството нормализира секрецията на жлъчката (увеличава налягането в жлъчния мехур и жлъчните пътища, намалява спазма на сфинктера на Оди, премахва дискинезията на жлъчния мехур). Въпреки това, поради високата си пропускливост през хистохематологичните бариери, метоклопрамид често причинява екстрапирамидни нарушения, има седативен ефект, увеличава секрецията на пролактин и причинява преходно повишаване на нивата на алдостерон..

Днес най-често използваните лекарства са домперидон и итоприд..

Домперидон е високоселективен периферен D блокер2-рецептори, не прониква през кръвно-мозъчната бариера и следователно няма страничните ефекти, присъщи на метоклопрамид. На серотониновите рецептори, за разлика от горните лекарства, домперидон не повлиява. Домперидон повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, двигателната активност на стомаха и дванадесетопръстника, подобрява антродуоденалната координация.

Най-значимите странични ефекти на домперидон са хиперпролактинемия и свързаната с тях гинекомастия, галакторея и аменорея. Честотата на хиперпролактинемия при стандартен курс на терапия е 1,3%. Развитието на екстрапирамидни разстройства е възможно, но според клинични проучвания те се срещат при 0,05% от пациентите. По-малко значимите нежелани реакции, които се появяват при употребата на домперидон, включват сухота в устата (1,9%), главоболие (1,2%), диария (0,2%) и кожен обрив (0,1%) [ 1].

Itopride е D антагонист2-рецептори и ацетилхолинестеразен блокер. Лекарството минимално прониква през кръвно-мозъчната бариера. Освен това е описан модулаторният ефект на итоприд върху хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система, дължащ се на повишаване на концентрацията на соматостатин, мотилин и намаляване на нивата на холецистокинин и адренокортикотропен хормон [2]. Страничните ефекти на итоприд са левкопения, тромбоцитопения, алергични реакции, хиперпролактинемия, гадене, жълтеница, тремор и др..

Въпреки факта, че основните фармакодинамични ефекти, страничните ефекти на домперидон и итоприд са проучени и описани, днес се води разгорещен дебат за сравнителната безопасност на двете лекарства. Първият предмет на дискусия е ефектът на прокинетиката върху QT интервала; второто - метаболитните характеристики, които определят рисковете от лекарствени взаимодействия при използване на конкретно лекарство... Или не определяне...

През последните години на проблема с удължаването на QT интервала се обръща все по-голямо внимание като установен и доста често срещан предиктор за фатални нарушения на ритъма, водещи до внезапна смърт. Синдромът на дълъг QT е комбинация от удължаване на този интервал на стандартна електрокардиограма (ЕКГ) и животозастрашаваща полиморфна камерна тахикардия (torsade de pointes - "пируета"). Пароксизмите на камерна тахикардия от типа "пирует" се проявяват клинично чрез епизоди на загуба на съзнание и често завършват с камерно мъждене, което е непосредствената причина за внезапна смърт. Сега, за да се оцени продължителността на QT интервала, те използват не абсолютна, а коригирана, независима от сърдечната честота и стойността на пола (QTc), изчислена по формулата на Bazett. Удължаването на QT интервала се диагностицира с QTc, по-голям от 0,44 s.

Вариабилността (дисперсия) на QT интервала е маркер за нехомогенността на процесите на реполяризация и също така е предиктор за развитието на редица сериозни ритъмни нарушения, включително внезапна смърт. Дисперсията на QT интервала е разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала, измерена в 12 стандартни ЕКГ отвеждания: D QT = QTмакс - QTмин [3].

Причините за синдрома на удължен QT интервал (нарушения на активността на йонните канали, които удължават времето на реполяризация на миокарда) обикновено се разделят на две групи - вродени и придобити.

Вродените причини включват 13 установени до момента молекулярно-генетични варианти на каналопатии, чийто клиничен ход варира от благоприятен, не изискващ лечение, до злокачествен, изискващ терапия или операция през целия живот [4, 5].

Придобити причини: старост, сърдечни заболявания (остър миокарден инфаркт, постинфарктна кардиосклероза, атриовентрикуларна блокада, миокардит, кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност, ревматични сърдечни заболявания, перикардит, сърдечни дефекти и др.), Синусова брадикардия, мозъчно-съдов инцидент ( субарахноидни кръвоизливи, хронична цереброваскуларна недостатъчност, тумори), травма (гръден кош и черепно-мозъчна), емболия, тромбоза, електролитни нарушения (хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия), хипофункция на щитовидната жлеза, феохромоцитом, синдром на множествено нервно повръщане, автономно повръщане пациенти със захарен диабет тип I и II, хепатит, бъбречни заболявания, кръв, алкохолизъм (при мъже, а не при жени), диета с ниско съдържание на протеини, анорексия, отравяне с фосфорорганични съединения, живак, действието на отровата на скорпион, ятрогенни ефекти [3, 6-15 ].

Ятрогенни причини за удължен QT интервал:

1) хирургични интервенции на мозъка и гръбначния мозък, шията, гръдните органи, ваготомия на ствола;
2) употребата на лекарства, които удължават QT интервала (антиаритмична моно- или комбинирана терапия (класове IA, IC, III антиаритмици), някои антипсихотици, анксиолитици, нормотимици, антидепресанти, антихистамини, диуретици, сърдечни гликозиди, флуорохинолони, макролиди, прокинетици).

Проблемът с ятрогенния синдром на дълъг QT е най-ясно посочен в неврологията и психиатрията. Антиконвулсантите, антипсихотиците, анксиолитиците, нормотимиците и антидепресантите са способни да блокират калиевите, натриевите канали (с дефект в гена SCN5 A) и някои видове калциеви канали, причинявайки техния функционален отказ [12, 16-18]. Честотата на страничните ефекти на психотропната терапия, според клинични проучвания, може да достигне 75%. Пациентите с психични заболявания имат по-висок риск от внезапна смърт. По този начин е показано 2–5-кратно увеличение на честотата на внезапна смърт при пациенти с шизофрения в сравнение с пациенти без това заболяване [6–8]. Случаи на внезапна смърт, свързани с увеличаване на продължителността на QT интервала, са описани при пациенти, приемащи трициклични антидепресанти за дълго време [11]. Формира се базата данни за кардиотоксичност на лекарства, използвани в други области на медицината.

По този начин прокинетиката е почти загубена в представеното разнообразие от причини за развитието на синдром на дълъг QT. Съществува риск от фатални аритмии както при грешки в диетата, така и при компенсирани заболявания на вътрешните органи, както и при употребата на лекарства с, както се смята, висок профил на безопасност (диуретици, макролиди, флуорохинолони и др.).

Преди да се предпише лекарство, което удължава QT, включително прокинетиката, трябва да се вземе предвид наличието на горепосочените рискови фактори и да се оцени възможността за лекарствени взаимодействия при предписване на комплексна терапия.

Фактори, които повишават риска от медикаментозно удължаване на QT интервала при лица без вроден или придобит синдром на дълъг QT:

  1. Генетични особености на метаболизиращите системи, които променят фармакокинетиката на лекарствата. Така че за някои изоензими на цитохром Р-450 (CYP2C9, CYP2C19 и др.) Генетичният полиморфизъм е характерен и пациентите за тези изоензими могат да бъдат бавни, нормални и бързи метаболизатори. При бавните метаболизатори отделянето на субстратното лекарство ще се забави в сравнение с нормалните, при бързите метаболизатори ще се ускори.
  2. Комбинирана употреба с лекарства, които също удължават QT.
  3. Едновременна употреба с лекарства, които усилват абсорбцията в стомашно-чревния тракт (лекарства, които забавят преминаването в тънките черва, променят активността на транспортните протеини), повлияват метаболизма (инхибитори на съответния изоензим, хепатотоксични лекарства) и екскрецията (нефротоксични лекарства).
  4. Комбинация от горните фактори.

Например, докато приемате кетоконазол или еритромицин (инхибитори на CYP3A4), метаболизмът на цизаприд (субстрат на CYP3A4) се забавя. Такива комбинации са опасни по отношение на развитието на синдром на дълъг QT. В случай на макролид тази опасност се увеличава, тъй като и еритромицинът, и цизапридът са блокери на калиевите канали [14].

Европейската агенция по лекарствата обяви началото на преразглеждане на данните за препаратите, съдържащи домперидон. Одитът е иницииран от Белгийската федерална агенция за лекарствата и лекарствата (FAMHP). Преди това страничните ефекти на домперидон бяха разгледани от Работната група по фармакологична бдителност, която през 2011 г. препоръча преразглеждане и актуализиране на информацията за лекарства, съдържащи домперидон, която трябва да отразява риска от сърдечни странични ефекти и да съдържа препоръки за употребата на домперидон при пациенти със сърдечни заболявания [19].

По отношение на ефекта на итоприд върху продължителността на QT интервала, данните за това лекарство изглеждат непълни. Няма налична информация за критичното мислене за ефекта на итоприд върху QT интервала. Резултатите от проучването, представено от Axcan Pharma, показват, че дори при дози, значително превишаващи терапевтичните, увеличаването на продължителността на QTc при здрави доброволци не достига 5 ms, което дава възможност да се заключи, че лекарството няма ефект върху QT интервала. Общият брой на пациентите, които са участвали в проучването, предполага, че е твърде рано да се сложи край на този въпрос (общият брой на пациентите в 4 групи е 162) [20].

Окончателното заключение за отсъствието на ефекта на изследваното лекарство върху продължителността на QT интервала трябва да се направи след по-задълбочена оценка на безопасността на по-късните етапи от клиничните изпитвания при различни целеви популации [21, 22]. И с включени повече пациенти. Не са провеждани проучвания за безопасността на итоприд при пациенти от европейското население (и това е важно, вижте по-долу) с вроден и придобит синдром на дълъг QT интервал. Не са представени данни за лекарствени взаимодействия на итоприд с лекарства, които увеличават продължителността на QT интервала.

Посочва ли горната информация по-висок риск от използване на домперидон по отношение на ефекта върху QT интервала в сравнение с други лекарства, които имат същия ефект? Това означава само, че за домперидон е натрупана повече информация по този проблем, достатъчна за цялостен анализ на неговата кардиотоксичност и висок интерес на специалисти на различни нива към цялостна оценка на безопасността на широко използваното лекарство и намаляване на риска. За други лекарства, като итоприд, тези данни са недостатъчни. Това е независимо от факта, че при лечението на функционална диспепсия има "значителна полза" (резултат от мета-анализ) от назначаването на домперидон и "никаква полза" (резултатите от отделни клинични проучвания) от употребата на итоприд [23]. В сравнително малко проучване, с изчерпателна оценка на ефекта на различни дози итоприд върху параметрите на двигателната активност на стомашно-чревния тракт при здрави индивиди, не е установен статистически значим ефект на лекарството върху изпразването на стомаха, транзит на химус от устната кухина, целума на гладно, максимално поносим обем и кумулативни оценки на симптомите в отговор на стандартното прилагане на формула [24]. Според резултатите от две (международни и северноамерикански) проучвания, които сравняват ефекта на итоприд (n = 203) и плацебо (n = 207) върху симптомите на функционална диспепсия, ефикасността на итоприд не се различава от тази на плацебо [25]. Имаше по-ранна публикация от G. Holtmann, N. J. Talley et al. (2006), където се прави изявление за ефективността на итоприд при функционална диспепсия [26]. В родната литература има много препратки към тази публикация. По-късна публикация от Н. J. Talley et al. от 2008 г. всъщност опровергава по-ранни данни [25]. Съществуват обаче многобройни публикации на руски и чуждестранни (азиатски страни) автори, които цитират данни от изследвания, показващи ефективността на итоприд при функционална диспепсия [27-30].

Липсата на изчерпателни данни за безопасността на итоприд в европейското население се дължи на факта, че лекарството не е регистрирано в САЩ и в повечето страни от ЕС. Въз основа на данните, представени от изследователи от азиатските страни, е невъзможно да се направят заключения относно високия профил на безопасност на итоприд за пациенти - представители на европейското население и малки етнически групи от Руската федерация поради особеностите на неговия метаболизъм. Единственият възможен начин за неговата биотрансформация се нарича предимството на итоприд: с помощта на една от формите на флавин-съдържащи монооксигенази (FMO), FMO3. Тоест, метаболизмът на итоприд не зависи от активността на цитохром Р-450. Но дали е добре?

Заедно с цитохром Р-450, други системи участват в биотрансформацията на ксенобиотици, включително лекарства. Системата от флавин-съдържащи монооксигенази (FSM) все още не е получила необходимото внимание, въпреки че осъзнаването на нейното значение в метаболизма нараства значително. При хората са открити 5 функционални форми на ензима. От тях третата форма (FSM3) е представена в по-голяма степен. Новородените нямат FSM3, те имат FSM1. Впоследствие PSM1 се заменя с PSM3 в черния дроб [31]. Гените, кодиращи PSM, се характеризират с генетичен полиморфизъм. Системата FSM е създадена за детоксикация на катиони, докато катионите на флората и фауната на различни географски региони са имали и все още имат значителни разлики. Следователно, вероятно, при различни популации от хора са разработени специални варианти на FSM изоформи, метаболизиращи различни химични съединения [32, 33].

От една страна, при лекарства, метаболизирани от FMO, може да се очаква по-малка вариабилност във фармакокинетиката и по-малко лекарствени взаимодействия, когато се използват заедно с индуктори или инхибитори, тъй като FMO изоформите са слабо индуцирани и инхибирани [32]. От друга страна, ако говорим за висока безопасност в азиатските популации на итоприд, който се трансформира само с помощта на FMO3, а активността на FMO3 зависи от генетичния полиморфизъм, а FMO3 от различни географски региони може да има различни субстрати, можем ли да кажем, че лекарството е безопасно в пациенти в Руската федерация? Необходими са мащабни клинични изпитвания.

Не трябва да се забравя, че конкуренцията за метаболизиращия ензим може да възникне между субстратите на FMO3, което може да доведе до увеличаване на тяхната бионаличност и забавяне на екскрецията. Субстратите на FMO3 са триметиламин, тирамин (от храна), никотин, често използвани лекарства циметидин, ранитидин, кетоконазол, тамоксифен, итоприд и др. [33].

При чернодробни заболявания би било логично да се очаква намаляване на активността на FMO, като същевременно няма данни за промени във фармакокинетиката на итоприд при чернодробни заболявания / чернодробна недостатъчност, данни за безопасността на лекарството при тези състояния не са предоставени, няма съответни индикации и противопоказания в инструкциите [34]. Според някои доклади окончателната трансформация на чернодробния FMO от FMO1 до FMO3 настъпва до 18-годишна възраст [35]. По този начин предписването на itoprid на лица под 18 години е рисковано. Противопоказание съгласно инструкциите, одобрени в Руската федерация, е възрастта на децата (до 16 години).

Представените данни показват, че преди широкото използване на итоприд в руските популации са необходими мащабни проучвания за безопасността на употребата му в тези популации. Домперидон, както и много други лекарства, се метаболизира от CYP3A4. Употребата му в комбинирана терапия не трябва да води до ятрогенни клинично значими лекарствени взаимодействия, тъй като субстратите, индукторите и инхибиторите на CYP3A4 са добре проучени и са широко представени в наличната литература. И едновременното приложение на домперидон и инхибитори на CYP3A4 трябва да се избягва.

Друг предмет на дискусия относно домперидон са неговите лекарствени взаимодействия с инхибитори на протонната помпа (ИПП). Доказано е, че с повишаване на интрагастралното рН бионаличността на домперидон намалява. Максималната концентрация на прокинетици по време на приема на омепразол намалява с 16% [36]. В тази връзка някои, предимно орални, доклади твърдят, че домперидон не може да се използва едновременно (в една доза) с ИПП. Съществуват обаче много проучвания, показващи високата ефективност на комбинираното използване на тази прокинетика и ИПП [37, 38]. Тъй като ИПП причиняват многочасово блокиране на производството на киселина, припокривайки времето между приема на следващите дози лекарства, няма значение дали домперидон се използва едновременно с ИПП или с някакъв интервал от време.

По този начин домперидонът не е по-кардиотоксичен от други лекарства, които удължават QT, но не забравяйте за необходимостта от индивидуална оценка на риска от развитие на синдром на дълъг QT. Ефективността на итоприд при функционална диспепсия продължава да се обсъжда, това лекарство няма доказани предимства за безопасност пред домперидон сред европейското население и малките етнически популации на Руската федерация.

Литература

  1. Архипов В. В., Сереброва С. Ю. Безопасност на използването на прокинетиката в практиката на терапевт на примера на домперидон (Мотилак) // Руски медицински вестник. 2007. Том 15. № 16. P. 1218.
  2. Mushiroda T., Douya R., Takahara E. et al. Участието на флавин-съдържаща монооксигеназа, но не и на CYP3 A4 в метаболизма на итоприд хидрохлорид, гастропрокинетично средство: сравнение с цизаприд и мозаприд цитрат // Drug Metabol. Диспозиции. 2000. No 28. Р. 1231–1237.
  3. Ostroumova O.D., Mamaev V.I., Nesterova M.V. Променливост на сърдечната честота при пациенти с артериална хипертония // Руски медицински вестник. 2001. No 2. С. 54–57.
  4. Ackerman M. J. Връзки между генотип и фенотип при вроден синдром на дълъг QT // J Electrocardiol. 2005; 38 (4 Suppl): 64–68.
  5. Hedley P. L., Jorgensen P. Schlamowitz S. et al. Генетичната основа на дълги QT и кратки QT синдроми: актуализация на мутацията // Human Mutation. 2009; 30 (11): 1486-1511.
  6. Herxheimer A., ​​Healy D. Аритмии и внезапна смърт при пациенти, приемащи антипсихотични лекарства // ИТМ. 2002; 325: 1253-1254.
  7. FDA издава съвети за общественото здраве за антипсихотични лекарства, използвани за лечение на поведенчески разстройства при пациенти в напреднала възраст (FDA беседа) Rochvill (MD): Американска администрация по храните и лекарствата, 2006.
  8. Schwartz P. J. Синдромът на дългия QT. Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997. Vol. 7.
  9. Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Порядина И.И., Пармон Е.В. Вроден и придобит синдром на удължен QT интервал (ръководство за обучение).
  10. Camm A. J. Индуциран от наркотици дълъг QT синдром Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002 г. шестнадесет.
  11. Swanson J. R., Jones G. R., Krasselt W. et al. Смърт на двама субекти поради натрупване на имипрамин и дезипрамин метаболит по време на хронична терапия: преглед на литературата и възможните механизми // J Forensic Sci. 1997; 42: 335-339.
  12. Ogata N., Narahashi T. Блокиране на натриеви канали от психотропни лекарства в единични сърдечни миоцити на морски свинчета // Br J Pharmacol. 1989; 97 (3): 905-913.
  13. Yap Y. G., Camm A. J. Индуцирано от лекарството удължаване на QT интервала и torsades de pointes // Сърце. 2003; 89: 1363-1372.
  14. Furman N.V., Shmatova S.S. Клинично значение на удължаването на QT и QTC интервалите по време на прием на лекарства // Рационална фармакотерапия в кардиологията. 2013; 9 (3); 311-315.
  15. Yryi Z, Wendy S. P., Darshan D. et el. Кафе, алкохол, тютюнопушене, физическа активност и продължителност на QT интервала: резултати от Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания // PLoS One. 2011; 6 (2): e17584.
  16. Tarantino P., Appleton N., Lansdell K. Ефект на тразодона върху тока на HERGchannel и QT-интервала // Eur J Pharmacol. 2005; 510 (1-2): 75-85.
  17. Jow F., Tseng E., Maddox T. et al. Rb + изтичане чрез функционално активиране на сърдечни канали KCNQ1 / норка от бензодиазепина R-L3 (L-364, 373) // Assay Drug Dev Technol. 2006; 4 (4): 443-450.
  18. Rajamani S., Eckhardt L. L., Valdivia C. R. et al. Индуциран от лекарства синдром на дълъг QT: блокиране на HERG K + канал и нарушаване на трафика на протеини от флуоксетин и норфлуоксетин // Br J Pharmacol. 2006; 149 (5): 481-489.
  19. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Domperidone_31/Procedure_started/WC500139769.pdf стартира преглед на домперидон EMA / 140423/2013
  20. Проучването за безопасност на високи дози на ITAX при здрави субекти на Axcan не показва сърдечна неблагоприятна лекарствена реакция - Резултати от голямо, високо дозирано, електрокардиографско проучване, завършено при 162 здрави субекта. Съобщение за пресата за незабавно разпространение. 15 декември 2004 г. http://www.sec.gov/Archives/edgar/containers/fix045/1116094/000111667904002444/ex99–1.txt.
  21. Ръководство за индустрия E14 Клинична оценка на удължаването на QT / QTc интервала и проаритмичния потенциал за неантиаритмични лекарства. Октомври 2005. www.fda.gov/downloads/regulatoryinformation/guidances/ucm129357.pdf.
  22. Ръководство за индустрия E14 Клинична оценка на удължаването на QT / QTc интервала и проаритмичния потенциал за неантиаритмични лекарства. Въпроси и отговори (R1). Октомври 2012. ICH. Ревизия 1. https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm323656.htm.
  23. Braun R., Kuo B. Функционална диспепсия // Ther Adv Gastroenterol. 2010; 3 (3): 145-164.
  24. Choung R. S., Talley N. J., Peterson J. et al. Двойно сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на итоприд (100 и 200 mg три пъти дневно) върху стомашната двигателна и сензорна функция при здрави доброволци // Neurogastroenterol Motil. 2007; 19 (3): 180-187.
  25. Talley N. J., Tack J., Ptak T., Gupta R., Giguere M. Itopride при функционална диспепсия: Резултати от две фази III мултицентрови, рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания // Gut. 2008; 57; 740-746.
  26. Holtmann G., Talley N. J., Liebregts T. et al. Плацебо-контролирано проучване на итоприд при функционална диспепсия // N Engl J Med. 2006; 354: 832-840.
  27. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Трухманов А. С. Клинични аспекти на функционалната диспепсия и ефективността на ганатон (итоприд хидрохлорид) при лечението му // Руски вестник по гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2009. No 6. С. 17–22.
  28. Myazin RG Сравнение на прокинетиката на итоприд и домперидон при лечението на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и пациенти с функционална диспепсия // Рус. пчелен мед. журн. 2010; 6: 355.
  29. Sawant P., Das H. S, Desai H. et al. Сравнителна оценка на ефикасността и поносимостта на итоприд хидрохлорид и домперидон при пациенти с не-язвена диспепсия // J Assoc Physicians India 2004; 52: 626-628.
  30. Sun J., Yuan Y. Z., Holtmann G. Itopride при лечението на функционална диспепсия при китайски пациенти: проспективно, многоцентрово, постмаркетингово наблюдателно проучване // Clin Drug Invest. 2011; 31 (12): 865-875.
  31. Dolphin C. T., Cullingford T. E., Shephard E. A. et al. Диференциално развитие и специфична за тъканите tissueC регулация на експресията на гените, кодиращи трима членове на семейството на мъже, съдържащи флавин монооксигеназа, FMO1, FM03 и FM04 // Eur J Biochem. 1996; 235, 683-689.
  32. Coleman M. D. Метаболизъм на наркотици при хора. Представяне. Второ издание. John Wiley & Sons, Ltd., Публикация 2010 от John Wiley & Sons, Ltd P346.
  33. Hisamuddin I. M., Yang V. W. Генетични полиморфизми на човешка флавин-съдържаща монооксигеназа 3: последици за лекарствения метаболизъм и клинични перспективи // Фармакогеномика. 2007; 8 (6): 635-643.
  34. Itopride: инструкция, приложение и формула http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_3682.htm.
  35. Hines R. N. Онтогенезата на ензимите на лекарствения метаболизъм и последиците за нежелани лекарствени събития // Фармакология и терапия. 2008; 118: 250-267.
  36. Zhang Y. F., Chen X. Y., Dai X. J. Влияние на омепразола върху фармакокинетиката на домперидон, даван като свободна основа и сол на малеат при здрави китайски пациенти // Acta Pharmacol Sin. 2007; 28 (8): 1243-1246.
  37. Stern W. R. Резюме на 34-ото заседание на Консултативния комитет по лекарствата за стомашно-чревни лекарства по храните и лекарствата. 15 и 16 март 1989 г. (омепразол и домперидон) // Am J Gastroenterol. 1989; 84 (11): 1351-1355.
  38. Ndraha S. Комбинация от PPI ​​с прокинетично лекарство при гастроезофагеална рефлуксна болест // Acta Med Indones. 2011; 43 (4): 233-236.

С. Ю. Сереброва *, 1, доктор на медицинските науки, професор
М. В. Журавлева *, доктор на медицинските науки, професор
И. С. Липатова **, кандидат на медицинските науки
I. S. Тъмно *

* GBOU VPO Първо MGMU ги. И. М. Сеченов, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
** FGBUN NCBMT FMBA на Русия, Москва

Списък на прокинетиките и особеностите на тяхното приложение

Прокинетиците са група лекарства, които регулират подвижността на храносмилателния тракт. Препаратите с прокинетично действие подобряват движението на чревното съдържимо по храносмилателния тракт, насърчават по-доброто функциониране на сфинктера между стомаха и хранопровода и предотвратяват изхвърлянето на храна от стомаха в хранопровода.

В Русия аптечният пазар е представен от три одобрени прокинетики: метоклопрамид, домперидон, итоприд. Други лекарства са забранени или се разработват.

Видове прокинетици и имена на лекарства

Има няколко фармакологични групи прокинетики..

Допаминергични D2 рецепторни блокери

Те са най-изследваната и широко използвана група прокинетици. Лекарствата от тази група, като блокират допаминовите D2 рецептори, регулират двигателната активност на храносмилателния тракт, като повишават тонуса на гладкомускулните клетки в червата и стомаха. Има антиеметични и антиеметични ефекти.

  • Метоклопрамид (Gastrosil, Cerucal, Raglan). Особеността на това лекарство е ефектът върху допамин D2 рецепторите и серотониновите Н3 рецептори едновременно. Стимулира работата на горния храносмилателен тракт (стомах, хранопровод, сфинктер между тези органи). Намалява възбудимостта на центъра за повръщане в централната нервна система, поради което се е доказал добре като антиеметик. На практика няма ефект върху чревната перисталтика. Употребата е ограничена от появата на специфични нежелани реакции (екстрапирамидни нарушения, хормонални нарушения, замаяност), което е свързано с проникване през кръвно-мозъчната бариера и въздействието върху централните структури на мозъка, както и въздействието върху сърдечно-съдовата система (причинява аритмии).
  • Домперидон (Domperon, Motilak, Motilium). Лекарството принадлежи към 1-во поколение селективни блокери на допаминови D2 рецептори, което не прониква през кръвно-мозъчната бариера и е лишено от странични ефекти от централната нервна система. Оказва основно влияние върху подвижността на стомаха и дванадесетопръстника, тъй като има най-голям брой периферни D2 рецептори. Не засяга червата. Антиеметичният ефект е умерен. Домперидонът е едно от основните прокинетични лекарства, използвани в медицинската практика. Нежеланите реакции от страна на сърдечно-съдовата система са по-редки от метоклопрамид.

Агонисти на серотониновите 5-НТ4 рецептори

Лекарствата от тази група, въздействащи върху серотониновите Н4 рецептори в подслизестия слой на храносмилателния тракт, стимулират освобождаването на ацетилхолин. Ацетилхолинът повишава двигателната активност на стомаха и червата. Проучванията показват способността на тези лекарства да намаляват дискомфорта в корема, да нормализират изпражненията при синдром на раздразнените черва. На този етап текат активни изпитвания на лекарства от тази група, като обещаваща насока в лечението.

  • Тегасерод. Първият синтезиран агонист на серотониновите Н4 рецептори, който е показал висока ефективност при лечението на чревна невроза със запек. Недостатъците на лекарството включват висок процент странични ефекти от сърдечно-съдовата система. Забранено за използване сега.
  • Цизаприд (Coordinax, Peristil). Има ефект върху целия стомашно-чревен тракт, стимулирайки двигателните умения. Подобрява преминаването на храната през червата, влияе върху работата на сфинктера на хранопровода. По време на употребата на Cisaprid са установени сериозни нежелани реакции от страна на сърдечно-съдовата система, поради което лекарството е забранено за производство.
  • Мосаприд. Има подобни свойства на Cisapride. Одобрен за използване в редица страни (Беларус, Казахстан). Не е регистриран в Русия. Недостатъците на лекарството включват взаимодействие с други лекарства, така че се използва с повишено внимание с нестероидни противовъзпалителни лекарства, холинергични лекарства и др..
  • Prucaloprid (Resolor). Той има най-висок афинитет към серотониновите рецептори, поради което има подчертан ефект върху чревната подвижност. Използва се при лечението на хроничен запек, когато основните групи лаксативи нямат ефект. Когато се използват, най-честите нежелани реакции са главоболие, гадене и коремна болка. Регистриран в Русия.

Антагонисти на серотониновия Н3 рецептор

Изследването на тази фармацевтична група започва след откриването на свойствата на метоклопрамид да инхибира работата на серотониновите Н3 рецептори и напредъка на теорията, че част от неговите прокинетични свойства са свързани именно със серотонина и неговите рецептори. Започна синтезът на лекарства, които биха действали селективно само върху Н3 рецепторите.

  • (Latran, Zofran). Лекарството ускорява движението на храната от стомаха в дванадесетопръстника, нормализира тонуса на дебелото черво. Използва се за лечение на гадене и повръщане, причинени от химиотерапия при пациенти с рак или анестезия. Не се използва широко при лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест и синдром на раздразнените черва.
  • Тропиндол (Tropisetron, Navoban). Първото лекарство от тази група, което може да нормализира работата на долния езофагеален сфинктер за дълго време, предотвратявайки рефлукса на стомашното съдържимо. Има подчертан антиеметичен ефект. Използва се при пациенти с рак след химиотерапия.

Прокинетика от ново поколение с двойно действие

  • Итоприд (Ганатон, Итомед). Лекарството действа едновременно върху допаминови D2 рецептори и антихолинестеразни рецептори, което разширява обхвата му. Има положителен ефект върху тонуса на долния езофагеален сфинктер, предотвратявайки рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода. Едновременно стимулира перисталтиката на всички части на червата, подобрявайки движението на червата в случай на запек. Има умерен антиеметичен ефект. Няма ефект върху секреторната активност на стомаха. Не засяга структурите на централната нервна система. При лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест той се е доказал по-добре от домперидон. Предимствата на Itoprid включват липсата на взаимодействие с други лекарства..

Изборът на прокинетик се основава на клиничната ефикасност при лечението на различни части на храносмилателния тракт, безопасността и противопоказанията.

От всички изброени лекарства само 2 лекарства отговарят на условието за ефикасност / безопасност - Itoprid и Domperidone. При лечението на нарушения на двигателната активност на горната част на стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах), избраното лекарство е Itoprid.

Показания за употреба

  • ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест);
  • функционална диспепсия;
  • язва на стомаха;
  • синдром на раздразнените черва;
  • гадене и повръщане;
  • ахалазия на хранопровода.

Противопоказания

  • стомашно-чревно кървене;
  • перфорация на стомаха;
  • бременност;
  • механична обструкция на стомашно-чревния тракт;
  • пролактином (за домперидон).

Естествена прокинетика

  • Иберогаст. Билков препарат на основата на екстракти от 9 растения. Механизмът на действие е свързан с индивидуалния ефект на всяко растение върху храносмилателния тракт. Основната точка на приложение е стомахът. Укрепва преминаването на храната от стомаха, нормализира двигателните умения. Намалява производството на солна киселина и увеличава производството на слуз в стомаха.

Различава се от "химическата прокинетика" в ефективност, съчетана с висок профил на безопасност. Използва се при лечение на функционална диспепсия.

Сравнение на прокинетиците итоприд и домперидон при лечението на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и пациенти с функционална диспепсия

GOU VPO "Волгоградски държавен медицински университет", Волгоград. Сборник от материали на XVII руски национален конгрес: „Човекът и медицината“ (част 2), Москва, 12-16.04.2010 г. и „Руски медицински вестник“, Т. 18, № 6 (370) 2010, стр. 355 -359.

В момента в света и в Русия все повече хора страдат от двигателни нарушения в различни части на храносмилателния тракт [1,2]. Подобряването на лекарствата, предназначени да осигурят ефективна корекция на подвижността на хранопровода, стомаха и червата, и широкото въвеждане на такива лекарства в клиниката днес е спешна задача на практическото здравеопазване..

Темата на нашето проучване беше да се оценят помежду си лекарствата, използвани в клиничната практика за подобряване на двигателната функция на стомашно-чревния тракт - прокинетиката. Сравнихме надеждността на терапевтичните ефекти на новата прокинетика с двоен механизъм на действие на итоприд хидрохлорид (Ganaton) с ефектите на дълго използваната прокинетика домперидон при лечението на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD) [3] и функционална диспепсия (PD) [4].

В клиничната практика днес широко се използва периферният блокер на допаминергичните рецептори домперидон. Домперидон има антиеметични ефекти, облекчава хълцането и в някои случаи гаденето. Действието му се дължи на блокадата на централните допаминови рецептори. Поради това се елиминира инхибиторният ефект на допамина върху двигателната функция на стомашно-чревния тракт и се увеличава евакуацията и двигателната активност на стомаха. Основният ензим, участващ в метаболизма на домперидон, е CYP (цитохром Р-450). Лекарството се използва при гадене, повръщане, хълцане от различен произход, с хипотония и атония на стомаха и червата, жлъчна дискинезия, метеоризъм, рефлуксен езофагит, холецистит, холангит, различни видове диспепсия [5-9].

Домперидон се предлага в таблетки от 10 mg. Предписва се за възрастни и деца над 5 години, по 1 таблетка 3-4 пъти на ден преди хранене. Налице е взаимодействие с други лекарства. Домперидон има ниско ниво на централни странични ефекти. Това е повишена възбудимост и / или екстрапирамидни нарушения, спазми на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт, главоболие, сухота в устата, жажда, алергични реакции (сърбеж, обрив, уртикария). Също така, при употребата на домперидон се наблюдава повишаване на нивото на пролактин в плазмата - хиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия.

Понастоящем златният стандарт при лечението на ГЕРБ е признат като прокинетика, чието назначаване е препоръчително на най-ранните етапи от клиничните прояви на заболяването. Тези лекарства включват изцяло нов прокинетик с двоен механизъм на действие, Itoprid или Ganaton (съкращение на "стомашен естествен тонус" - възстановяване на нормалния тонус на стомаха). Механизмът на действие на Ganaton, първо, се осигурява чрез инхибиране на ацетилхолинестеразата с увеличаване на стомашно-чревната подвижност, и второ, чрез антагонизъм към допамин D2 рецептори, което също води до стимулиране на двигателните умения и антиемичния ефект на лекарството. Прокинетичният ефект на Ganaton е свързан с увеличаване на освобождаването на ацетилхолин, стимулиране на мускариновите рецептори, увеличаване на перисталтиката на храносмилателната тръба, повишаване на налягането на долния езофагеален сфинктер с неговата недостатъчност и увеличаване на стомашната подвижност. Лекарството ускорява изпразването на стомаха и намалява времето за преминаване на хранителните маси през тънките черва [10-12]. Антиемичният ефект на лекарството е свързан с D блокада2 хеморецептори на задействащата зона в центъра на повръщането. Основният ензим, участващ в метаболизма на Ganaton, е FMO (флавин-съдържаща моноксидаза).

Лекарството се използва за лечение на стомашно-чревни симптоми, причинени от нарушена подвижност на храносмилателната система: болка в епигастриума, загуба на апетит, метеоризъм, оригване, киселини, гадене и повръщане, които се появяват при неязвена диспепсия, включително на фона на хроничен гастрит.

Ganaton (itoprid) се предлага в таблетки от 50 mg. Използва се по 1 таблетка вътре преди хранене три пъти дневно. Той не взаимодейства с други лекарства поради характеристиките на метаболизма чрез FMO, а не чрез CYP-450. Страничните ефекти под формата на повишено производство на пролактин са изключително редки в сравнение с домперидон, който е по-чест. Ganaton е силно поляризиран по отношение на централната нервна система; той не преминава кръвно-мозъчната бариера. Това е неговото предимство пред домперидон, тъй като Ganaton няма централни странични ефекти и няма невроендокринни странични ефекти (екстрапирамидни нарушения).

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е клиничен симптомокомплекс, който се появява в резултат на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, независимо дали морфологичните промени настъпват в дисталния хранопровод или не. В първия случай се говори за „ендоскопски положителен ГЕРБ или рефлуксен езофагит“, във втория - за „ендоскопски отрицателен ГЕРБ“. Гастроезофагеалната рефлуксна болест е хронично заболяване, което протича с периодични обостряния и като правило постепенно прогресиращо.

Развитието на ГЕРБ се основава на нарушения на двигателно-евакуационната функция на органите на езофагогастродуоденалната зона, което води до систематичен, дългосрочен рефлукс на стомашно и дуоденално съдържимо в хранопровода, който е увреждащ агресивен агент за лигавицата на хранопровода [13-16]. Типичните симптоми на ГЕРБ са киселини, оригване, регургитация на храната, дисфагия [17-20].

Смята се, че ГЕРБ се развива в резултат на дисбаланс между агресивните ефекти на хвърлените компоненти и тристепенната система за защита на хранопровода, която включва антирефлуксни бариери, механизми за киселинен клирънс и тъканна резистентност [2,6].

Важна роля в появата на двигателни нарушения на хранопровода и стомаха, в основата на развитието на ГЕРБ, се възлага на дисбаланса на парасимпатиковите и симпатиковите връзки на нервната регулация на стомашно-чревния тракт с нарушена перисталтична активност. Вегетативното регулиране на двигателно-евакуационната активност на органите на езофагогастродуоденалната зона се извършва с участието на основните рецептори) и най-важните пратеници, които стимулират (ацетилхолин, мотилин, гастрин, серотонин, инсулин, вещество Р) и инхибират двигателната активност (допамин, секретин, холецистокинокилука, азотна соматостатин, енкефалини, вазоактивен чревен пептид). Един от най-важните пратеници, които имат потискащ ефект върху гладкомускулните елементи на стомаха, е допаминът, който се секретира в определени части на стомашната стена и действа чрез специализирани допаминови рецептори, разположени тук. Дисбалансът в координиращото действие на стимуланти и инхибитори на подвижността на храносмилателния тракт, изразен, например, в прекомерна допаминова активност, води до хипомоторна дискинезия на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, до появата на некоординирани контракции, антордуоденална дискоординация, функционална гастростаза и дуоденална стаза. В този случай често се наблюдава паралелно намаляване на налягането в LPS, развиват се сърдечна недостатъчност и патологичен гастроезофагеален рефлукс..

От органичните причини, водещи до развитие на ГЕРБ, включват рефлукс с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, свързан с изчезването на ъгъла на His, което е важен анатомичен елемент на обтурационния механизъм на кардията [1,2].

Като се има предвид важната роля на нарушенията на езофагеалната и стомашната подвижност в патогенезата на ГЕРБ, прокинетиката играе важна роля в лечението на такива пациенти..

Анализ на произведения, посветени на изследването на корелацията между нивото на интраезофагеалното рН и епителизирането на ерозии на лигавицата на хранопровода, показва, че зарастването на ерозивни лезии при повечето пациенти се случва, когато е възможно да се поддържа нивото на интраезофагеалното рН> 4.0 за поне 20 часа. Това оправдава използването на антисекреторни лекарства в комплексното лечение на пациенти с ГЕРБ [5,6].

Последните проучвания показват, че в зависимост от стадия на ГЕРБ (като се вземат предвид характеристиките на клиничните прояви на заболяването) е препоръчително да се провежда диференцирано лечение на пациентите. Необходимо е да се вземе предвид не само тежестта на различните стадии на ГЕРБ, наличието и естеството на усложненията, но и наличието на съпътстващи заболявания..

При лечение на пациенти, страдащи от ГЕРБ в началния стадий на заболяването, когато все още няма езофагит и има само основни клинични симптоми (киселини, болки зад гръдната кост и в епигастриума, оригване, дисфагия), препоръчително е да се предписват прокинетици: Ganaton, домперидон и други, позволяващи да се възстановят двигателните умения хранопровода и стомаха и увеличават амплитудата на контракциите на стената на хранопровода, усилват неговата пропулсивна способност при млади пациенти или ги подобряват при пациенти в напреднала възраст, намаляват времето на контакт на лигавицата на хранопровода със стомашното съдържание, увеличават налягането на долния езофагеален сфинктер и ускоряват изпразването на стомаха.

Намаляването на времето за контакт на стомашния и дуоденалния рефлуктат с лигавицата на хранопровода показва не само намаляване на контакта с киселина и пепсин, но и с жлъчни киселини и панкреатични ензими - фактори, които са от съществено значение в патогенезата на ГЕРБ. В този случай се използват допълнително антиациди..

В по-късните стадии на ГЕРБ, назначаването на прокинетиката е показано, когато пациентите имат клинични симптоми, свързани главно с нарушена подвижност на горната част на стомашно-чревния тракт, често комбинирани в един термин „дискомфорт“, с изключение на пациенти с пептична езофагеална стриктура, при които употребата на прокинетици може да причини или влоши дисфагия. За да се получи по-бърз ефект, препоръчително е допълнително лечение на пациенти с Н блокери2-хистаминови рецептори или инхибитори на протонната помпа. Ускоряването на изпразването на стомаха под въздействието на прокинетиката може да обясни изчезването или значително намаляване на интензивността и честотата на оригване, киселини, гадене, нарушение на преглъщането с нарушено движение на хранителната бучка по фаринкса и хранопровода - дисфагия, както и стомашни болки, които се появяват не само при пациенти с ГЕРБ.

През 2009 г. в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на Волгоградския държавен медицински университет проведохме наблюдателно проучване на ефективността на терапията с Ganaton при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест [3].

Целта на проучването е да проучи ефекта на новата прокинетика Ganaton при лечението на пациенти с ГЕРБ в сравнение с прокинетиката домперидон, която се използва широко в клиниката..

Материали и методи: изследването включва 60 пациенти с ГЕРБ. Три четвърти от пациентите (40 души) са имали ендоскопски положителен ГЕРБ. Останалите 20 пациенти са имали ендоскопски отрицателна ГЕРБ. Всички пациенти бяха разделени на две равни групи от по 30 души. Първата група пациенти са получавали итоприд хидрохлорид (Ganaton), 1 таблетка (50 mg) перорално преди хранене три пъти дневно в продължение на 1 месец. Контролната група е получавала прокинетичен домперидон по 1 таблетка (10 mg) 3-4 пъти дневно 30 минути преди хранене, също за един месец.

Събирането на информация от пациентите се извършва с помощта на специален въпросник. Преди лечението всички пациенти се оплакват от киселини, оригване, дисфагия, гадене, както и болка в епигастриалната област и зад гръдната кост след хранене (общо 5 симптома). Скалата за тежест на симптомите е измерена в точки от 0 до 3.

  • 3 точки - симптомът е изразен, усложняващ обичайния живот на пациента;
  • 2 точки - симптомът е умерен, но повлиява ежедневната активност на пациента;
  • 1 точка - тежестта на симптома е слаба, не засяга нормалния живот на пациента;
  • 0 точки - без симптоми.

Стойностите на тежестта на всеки симптом при всеки пациент в групата, приемаща Ganaton и в групата, приемаща домперидон, се сумират по време на лечението и след това се разделят на броя на пациентите в групата. Получената средна стойност на тежестта на симптома в групата е записана в Таблица 1. Освен това динамиката на намаляването на тежестта на всички симптоми на ГЕРБ в точки е изчислена средно за всяка група след две и четири седмици лечение.

Сравнителни характеристики на динамиката на симптомите (средни стойности в точки) при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), лекувани с прокинетици Ganaton и домперидон (n = 60)

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест

Група пациенти с ГЕРБ, лекувани с Ganaton (n = 30)

Група пациенти с ГЕРБ, лекувани с домперидон (n = 30) (в точки)

Сравняване на Ganaton и Motilium | Определяне на най-доброто лекарство

Прокинетиците са средства за стимулиране на чревната подвижност. Те се предписват при различни заболявания на стомаха и червата, за да се премахнат симптомите. Анализирахме двама представители на тази група - Ganaton и Motilium - как се различават средствата и какво е по-добро.

Ползи

Бързо настъпване на ефекта;

По-безопасна активна съставка;

Не е приложимо под 16;

Предлага се само в една форма - таблетна форма;

Прилага се от 5 годишна възраст;

Действието продължава 9 часа;

Няколко лекарствени форми

Опасен за сърдечно-съдови заболявания;

Много странични ефекти;

Описание на средствата Ganaton

Лекарството Ganaton се основава на итоприд. Лекарството подобрява тонуса на стомашно-чревния тракт и стимулира двигателните умения. Активната съставка има и антиеметичен ефект. Итоприд хидрохлорид действа чрез допаминовите рецептори, а домперидонът, който се съдържа в Motilium, действа директно върху тях.

Приемът на Ganaton провокира освобождаването на ацетилхолин и инхибира неговото разрушаване, което осигурява продължителен ефект. Невротрансмитерът ацетилхолин ускорява свиването на мускулите на стомаха и червата, поради което храната напуска стомашно-чревния тракт по-бързо. Този механизъм на действие ви позволява да премахнете неприятните симптоми на киселини, тежест, подуване на корема, което е характерно за гастрит..

Ganaton не влияе върху производството на стомашен сок, което е неговото предимство. Приемът на лекарството подобрява цялостното благосъстояние, като премахва неприятните симптоми. След използване на лекарството, действието се развива в рамките на половин час. Ефектът трае 6 часа.

Предлага се в таблетки от 50 mg с гравиране "HC 803". Произведено в Германия и Япония от Abbott GmbH & Co. KG и Abbott Japan Co. ООД Отпуска се по лекарско предписание.

Изследвания и ефективност

Според "Holtmann G. Разбиране на функционалната диспепсия и нейното лечение с итоприд" // Medical Tribune. - 2006 г., употребата на итоприд е най-оптимална по отношение на безопасността и ефективността. Това мнение беше изразено и на симпозиум за лечение на диспепсия през 2005 г. в Монреал..

Руската гастроентерологична асоциация, в своите насоки за лекарите, даде сравнително описание на свойствата на различните прокинетици, сред които са итоприд и домперидон.

Друга Класификация На Панкреатит