Дефицит на протеин при деца
1. дистрофия от типа хипотрофия;
3. синдром на недохранване;
4. синдром на недохранване;
Синдромът на недохранване е универсална концепция, която отразява процесите, протичащи в организма с дефицит на някое от основните хранителни вещества (протеини и други енергийни източници, витамини, макро- и микроелементи). Недохранването може да бъде основно поради недостатъчен прием на хранителни вещества и вторично поради недохранване, асимилация или метаболизъм на хранителни вещества поради заболяване или нараняване. По-тясната концепция за "дефицит на протеин-енергия" отразява промените в тялото, свързани с дефицит на предимно протеини и / или друг енергиен субстрат.
Протеиново-енергийният дефицит (PEW) е алиментарно зависимо състояние, причинено от преобладаващ протеин и / или енергиен глад с достатъчна продължителност и / или интензивност. PEM се проявява като сложно нарушение на хомеостазата под формата на промени в основните метаболитни процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени в телесния състав, нарушена нервна регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт и други органи и техните системи.
Ефектът на PEM върху активно развиващия се и развиващ се детски организъм е особено неблагоприятен. PEM причинява значително забавяне на физическото и невропсихичното развитие на детето, в резултат на което има нарушена имунологична реактивност и хранителна поносимост.
В ICD 10 PEN е включен в клас IV "Болести на ендокринната система, хранителни разстройства и метаболитни нарушения".
• E40-E 46. Липса на хранене. (хипотрофия: пренатална, постнатална).
• E41. Хранително безумие.
• E42. Marasmic Kwashiorkor.
• E43. Тежко протеиново-енергийно недохранване, неуточнено.
• E44. Протеиново-енергийно недохранване, неуточнено, умерено до леко.
• E45. Забавяне в развитието поради протеиново-енергийно недохранване.
• E46. Протеиново-енергийно недохранване, неуточнено.
Понастоящем няма точна информация за разпространението на PEM, тъй като пациенти с лека и умерена тежест на това заболяване в повечето случаи не са регистрирани..
Дистрофии - патологични състояния, при които се наблюдават постоянни нарушения на физическото развитие, промени в морфофункционалното състояние на вътрешните органи и системи, метаболитни нарушения, имунитет, дължащи се на недостатъчен или прекомерен прием и / или усвояване на хранителни вещества.
Известно е, че хроничните хранителни разстройства при децата могат да се проявят в различни форми в зависимост от естеството на трофичните разстройства и възрастта:
При деца от първите две години от живота:
1. Дистрофия на вида хипотрофия - изоставане в масата в сравнение с дължината на тялото.
2. Hypostatura - равномерно изоставане на телесно тегло и дължина
Дистрофии от паратрофичен тип - наднормено тегло спрямо дължината на тялото.
При по-големи деца:
1. Дистрофия от тип затлъстяване (затлъстяване) при деца.
2. Алиментарен маразъм (изчерпване при деца в предучилищна и училищна възраст).
Съществуващите класификации на хранителния статус на човек, като правило, се основават на оценка на отклонението на действителното телесно тегло от неговата идеална (дължима, нормална, изчислена) стойност. Стойността на телесното тегло обаче зависи от много фактори: възраст, конституция, пол, предишна диета, условия на живот, характер на работа, начин на живот и др. Според препоръките на експертите по хранене на ФАО / СЗО най-простият, общоприет и високо информативен критерий за оценка на състоянието храненето е индексът на телесна маса (ИТМ) или индекс на Quetelet, изчислен като отношение на телесното тегло (в килограми) към височината (в метри) на квадрат. Въз основа на този показател се изграждат много класификации на нарушеното хранене (Таблица 11).
Протеиново-енергиен дефицит
Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.
Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Протеиново-енергийното недохранване или протеиново-калоричното недохранване е енергиен дефицит поради хроничен дефицит на всички макронутриенти. Обикновено включва недостатъци и много микроелементи. Дефицитът на протеинова енергия може да бъде внезапен и тотален (глад) или постепенен. Тежестта варира от субклинични прояви до явна кахексия (с оток, загуба на коса и атрофия на кожата) и възниква множествена органна и мултисистемна недостатъчност. За диагностициране обикновено се използват лабораторни тестове, включително серумен албумин. Лечението включва коригиране на дефицита на течности и електролити с интравенозни течности, последвано от постепенно попълване на хранителните вещества през устата, ако е възможно.
В развития свят протеиново-енергийното недохранване е често срещано състояние (макар и често неосъзнато) домове за възрастни хора и пациенти с нарушения, които намаляват апетита или влошават храносмилането, усвояването и метаболизма на хранителните вещества. В развиващите се страни протеиново-енергийното недохранване е често срещано при деца, които не консумират достатъчно калории или протеини.
Код на ICD-10
Класификация и причини за протеиново-енергийното недохранване
Протеиново-енергийното недохранване е леко, умерено или тежко. Етапът се установява чрез определяне на разликата в процент от реалното и изчислено (идеално) тегло на пациента, съответстващо на ръста му, като се използват международни стандарти (норма 90-110%; леко протеиново-енергийно недохранване, 85-90%; умерено, 75-85%;, по-малко от 75%).
Дефицитът на протеин-енергия може да бъде първичен или вторичен. Първичното протеиново-енергийно недохранване се дължи на недостатъчен прием на хранителни вещества, а вторичното протеиново-енергийно недохранване е резултат от различни нарушения или лекарства, които пречат на употребата на хранителни вещества.
Симптоми на протеиново-енергийно недохранване
Симптомите на умерено протеиново-енергийно недохранване могат да бъдат общи (системни) или да засегнат определени органи и системи. Характерни са апатията и раздразнителността. Пациентът е отслабен, производителността е намалена. Когнитивните способности и понякога съзнанието са нарушени. Развиват се временен дефицит на лактоза и ахлорхидрия. Диарията е честа и се влошава от дефицит на чревни дизахаридази, особено лактаза. Гонадните тъкани са атрофични. PEM може да причини аменорея при жените и загуба на либидо при мъжете и жените.
Загубата на мазнини и мускули е често срещана при всички форми на ПЕМ. При възрастни доброволци, които гладуват 30-40 дни, е очевидна загуба на тегло (25% от първоначалното тегло). Ако гладуването е по-интензивно, загубата на тегло може да достигне 50% при възрастни и вероятно повече при деца..
Кахексията при възрастни е най-очевидна в области, където обикновено се наблюдават видими мастни натрупвания. Мускулите се свиват и костите стърчат забележимо. Кожата става тънка, суха, нееластична, бледа и студена. Косата е суха и лесно пада, става по-тънка. Отслабено заздравяване на рани. При пациенти в напреднала възраст се увеличава рискът от фрактури на тазобедрената става, пролежки, трофични язви.
При остро или хронично тежко протеиново-енергийно недохранване, размерът на сърцето и сърдечният обем намаляват; пулсът се забавя, кръвното налягане намалява. Интензивността на дишането и белодробният капацитет намаляват. Телесната температура спада, понякога води до смърт. Може да се развие оток, анемия, жълтеница и петехии. Може да се появи чернодробна, бъбречна или сърдечна недостатъчност.
Клетъчният имунитет е отслабен и податливостта към инфекции се увеличава. Бактериалните инфекции (напр. Пневмония, гастроентерит, отит на средното ухо, инфекции на урогениталния тракт, сепсис) са характерни за всички форми на протеиново-енергийно недохранване. Инфекциите активират производството на цитокини, които влошават анорексията, което води до още по-голяма мускулна загуба и значително намаляване на нивата на серумен албумин.
При бебетата лудостта причинява глад, загуба на тегло, забавен растеж, загуба на подкожни мазнини и мускулна маса. Ребрата и костите на лицето изпъкват. Разхлабената, тънка, „разхлабена“ кожа виси на гънки.
Kwashiorkor се характеризира с периферни отоци. Коремът изпъква, но няма асцит. Кожата е суха, тънка и набръчкана; той става хиперпигментиран, напуква се и след това се развива неговата хипопигментация, ронливост и атрофия. Кожата на различни области на тялото може да бъде засегната по различно време. Косата става тънка, кафява или сива. Косата на главата лесно пада, като в крайна сметка става рядка, но космите на миглите дори могат да растат прекомерно. Редуването на недохранване и адекватно хранене води до факта, че косата изглежда като „раирано знаме“. Болните деца може да са летаргични, но раздразнителни, ако бъдат разбунени..
Пълното гладуване е фатално, ако продължи повече от 8-12 седмици. По този начин симптомите, характерни за протеиново-енергийното недохранване, нямат време да се развият..
Първично протеиново-енергийно недохранване
По целия свят първичното протеиново-енергийно недохранване се среща главно при деца и възрастни хора, тоест тези, които имат ограничен достъп до храна, въпреки че депресията е най-честата причина в напреднала възраст. Това може да бъде и резултат от гладуване, медицинско гладуване или анорексия. Лошото (злоупотреба) лечение на деца или възрастни хора също може да е причина..
При децата хроничното първично протеиново-енергийно недохранване има три форми: маразъм, квашиоркор и форма, която има характерните черти и на двете (маразмичен квашиоркор). Формата на протеиново-енергийно недохранване зависи от съотношението на протеинови и протеинови източници на енергия в диетата. Постенето е остра тежка форма на първично протеиново-енергийно недохранване.
Безумието (наричано още сухо протеиново-енергийно недохранване) причинява загуба на тегло и изчерпване на мускулните и мастните запаси. В развиващите се страни маразмът е най-честата форма на протеиново-енергийно недохранване при децата..
Kwashiorkor (наричана още мокра, подпухнала или оточна форма) е свързана с преждевременно отбиване на по-голямо бебе, което обикновено се случва, когато се роди по-малко бебе, "отблъсквайки" по-голямото бебе от гърдата. По този начин децата с квашиоркор обикновено са по-възрастни от тези с маразъм. Kwashiorkor може също да бъде резултат от остро заболяване, често гастроентерит или друга инфекция (вероятно вторична, поради производството на цитокини) при деца, които вече имат дефицит на протеин-енергия. Диета, която има по-дефицит на протеини, отколкото на енергия, може да е по-вероятно да причини квашиоркор, отколкото лудост. По-рядко от маразма, квашиоркор има тенденция да се ограничава до определени региони по света, като селските райони на Африка, Карибите и Тихоокеанските острови. В тези райони основните храни (напр. Маниока, сладки картофи, зелени банани) са бедни на протеини и богати на въглехидрати. С квашиоркор пропускливостта на клетъчните мембрани се увеличава, причинявайки екстравазация на екстраваскуларна течност и протеин, което води до периферен оток.
Marasmic kwashiorkor се характеризира с комбинираните характеристики на marasmus и kwashiorkor. Засегнатите деца са оточни и имат повече телесни мазнини, отколкото при маразъм.
Постенето е пълна липса на хранителни вещества. Понякога гладуването е доброволно (както по време на религиозен пост или с нервна анорексия), но обикновено това се дължи на външни фактори (например природни обстоятелства, пребиваване в пустинята).
Вторично протеиново-енергийно недохранване
Този тип обикновено е резултат от разстройства, които засягат стомашно-чревната функция, кахектични разстройства и състояния, които повишават метаболитните нужди (напр. Инфекции, хипертиреоидизъм, болест на Адисън, феохромоцитом, други ендокринни разстройства, изгаряния, травма, операция). При кахектични разстройства (напр. СПИН, рак) и бъбречна недостатъчност катаболните процеси водят до образуването на излишни цитокини, което от своя страна води до недохранване. Крайният стадий на сърдечна недостатъчност може да причини сърдечна кахексия, тежка форма на недохранване с особено висока смъртност. Кахектичните разстройства могат да намалят апетита или да нарушат метаболизма на хранителните вещества. Нарушенията, които засягат стомашно-чревната функция, могат да попречат на храносмилането (напр. Панкреатична недостатъчност), абсорбцията (напр. Ентерит, ентеропатии) или лимфния транспорт на хранителни вещества (напр. Ретроперитонеална фиброза, болест на Milroy).
Първоначалният метаболитен отговор е намаляване на скоростта на метаболизма. За да осигури енергия, тялото първо „разгражда“ мастната тъкан. Тогава обаче вътрешните органи и мускулите също започват да се разграждат и тяхната маса намалява. Черният дроб и червата „губят“ най-вече от теглото си, сърцето и бъбреците заемат междинно положение, а нервната система губи най-малко от теглото си.
Диагностика на протеиново-енергийно недохранване
Диагнозата се основава на медицинска история, когато се установи явно неадекватен прием на храна. Трябва да се установи причината за неадекватното хранене, особено при децата. При деца и юноши, имайте предвид потенциала за злоупотреба и нервна анорексия.
Констатациите от физикалния преглед обикновено могат да потвърдят диагнозата. Необходими са лабораторни тестове, за да се установи причината за вторичното протеиново-енергийно недохранване. Измерването на плазмения албумин, общите лимфоцити, CD4 + Т-лимфоцитите и отговорът на кожните антигени помагат да се определи тежестта на протеиново-енергийното недохранване или да се потвърди диагнозата при гранични условия. Измерването на нивата на С-реактивен протеин или разтворим интерлевкин-2 рецептор може да помогне да се определи причината за недохранване, ако е неясно и да се потвърди нарушението на производството на цитокини. Много допълнителни показатели могат да се различават от нормалните стойности: например, характерни са намалените нива на хормони, витамини, липиди, холестерол, преалбумин, инсулиноподобен растежен фактор-1, фибронектин и ретинол-свързващ протеин. Нивата на креатинин в урината и метил-хистидин могат да се използват като мярка за загуба на мускулна маса. Тъй като протеиновият катаболизъм се забавя, нивата на урея в урината също намаляват. Тези данни рядко се вземат предвид при избора на тактика на лечение..
Други лабораторни тестове също могат да идентифицират свързани аномалии, които изискват лечение. Трябва да се определят нивата на серумните електролити, урея и креатинин, BUN, глюкоза, евентуално Ca, Mg, фосфат и Na. Нивата на кръвната захар и електролитите (особено К, Са, Mg, фосфат, понякога Na) обикновено са ниски. Показателите за урея и креатинин, BUN в повечето случаи остават на ниски стойности, до развитието на бъбречна недостатъчност. Възможно е откриване на метаболитна ацидоза. Прави се общ кръвен тест; Нормоцитна анемия (главно поради дефицит на протеини) или микроцитна анемия (поради едновременен дефицит на желязо) обикновено е налице.
Индикатори, използвани за оценка на тежестта на протеиново-енергийното недохранване
Дефицит на протеин в организма
Дефицитът на протеин в организма е болезнен процес, причинен от дисбаланс между образуването и разграждането на протеини при възрастни и недостатъчното натрупване на протеин в нарастващото тяло.
Дефицитът на хранителен протеин възниква при ниско съдържание на протеини в храната (количествен дефицит) или преобладаване на протеини с ниска биологична стойност, които имат дефицит на незаменими аминокиселини (качествен дефицит). В същото време храненето може да задоволи нуждите на организма от енергия чрез въглехидрати и мазнини. Децата са особено чувствителни към протеиновия глад. Тежка степен (стадий) на алиментарен протеинов дефицит - квашиоркор - се наблюдава главно при деца на възраст от 1 до 5 години, особено след прекратяване на кърменето. Kwashiorkor се среща и при кърмачета, които са на лошо протеиново изкуствено хранене, по-рядко при възрастни. В Русия квашиоркор не се среща, но все още е често срещано сред детското население на развиващите се страни в Африка, Азия, Централна и Южна Америка, особено ако храната се състои от тропически грудки като сладки картофи, както и банани, саго и други зеленчуци и плодове при липса на животни храни и бобови растения. Това заболяване се отбелязва сред най-бедните слоеве от населението в други страни. Kwashiorkor е типично социално заболяване, причинено от трудни икономически условия на живот.
Лек и умерен дефицит на протеин може да се появи при индивиди по причини, които не са свързани с материалните нужди. Тези състояния са възможни в редиците вегетарианци, които консумират само растителна храна с ограничен асортимент, с нерационално хранене на деца и юноши поради недостатъчен контрол от страна на родителите и медицинските работници, с недоволство от повишената нужда на организма от протеини, например по време на бременност, със самолечение с физиологично неоправдани листове, с едностранна въглехидратно-мастна диета, която отчита сладкарски изделия и други продукти, бедни на пълноценни протеини. Дефицитът на протеини в диетата е често срещан за много алкохолици.
Дефицитът на протеин в организма може да бъде причинен от различни заболявания, т.е.не е пряко свързан с алиментарния фактор. Нарушения на храносмилането и усвояването на протеините са възможни при заболявания на храносмилателната система, по-специално на червата. Повишената консумация или увеличената загуба на протеин е характерна за туберкулоза и много други инфекции, тежки наранявания и операции, обширни изгаряния, злокачествени новообразувания, бъбречни заболявания (нефротичен синдром), заболявания на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм), масивна кръвозагуба и др. водят ненужно дълги или неправилно формулирани диети с ниско съдържание на протеини по отношение на качеството на протеините в случай на бъбречни и чернодробни заболявания. Наследствените нарушения при употребата на определени аминокиселини от хранителни протеини от организма трябва да бъдат особено отбелязани. Разглеждането на тези форми на дефицит на протеини надхвърля хранителните заболявания. Трябва обаче да се помни, че при всяка болест подходящата диета, обогатена с висококачествени протеини, може в една или друга степен да намали или предотврати недостига на протеин..
Протеиново-енергиен дефицит
Специфична причина за протеиново-енергийното недохранване на тялото (PEM) е количествено и качествено недохранване като цяло: продължително несъответствие между енергийната стойност на храната и енергийната консумация на тялото и недостатъчна консумация на всички хранителни вещества: протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, минерали.
Тежка степен (стадий) на ПЕМ - алиментарно невменяемост. Изследвания на местни и чуждестранни учени убедително показват, че липсата на протеини, предимно висококачествени животински протеини, на фона на намаляване на калоричното съдържание на храната, е в основата на PEM. Това се доказва от данни от изследването на това заболяване в блокиран Ленинград по време на Великата отечествена война. Недохранването с енергия изостря недостига на протеини в храната, тъй като протеините започват да се консумират, за да покрият консумацията на енергия. В допълнение, асимилацията на протеин, погълнат с храната, се нарушава, когато съдържанието на калории в диетата е недостатъчно. Това води до загуба на протеини в организма.
PEM е много по-често от селективния протеинов дефицит. В допълнение, дефицитът на протеини често се превръща в дефицит на протеин-енергия, включително преходът на квашиоркор към алиментарен маразъм и обратно. Следователно, дефицитът на протеини може да се разглежда както като специална форма, така и като неразделна част от PEM. В местната литература ПЕМ често се нарича „алиментарна дистрофия“ или „алиментарно изчерпване“. Педиатричните пациенти използват наименованието "хипотрофия", за да обозначат ПЕМ при малки деца. Детската хипотрофия може да бъде причинена не само от алиментарни фактори, но алиментарната хипотрофия по същество съответства на концепцията за PEM.
Въпреки че има много общи черти в PEM клиниката и дефицитът на протеини, има някои разлики между нея. Например, алиментарният маразъм е по-често при деца под 1-годишна възраст, а квашиоркорът е по-често при деца от 1 до 5-годишна възраст. Ако всички смъртни случаи на деца под 5-годишна възраст от PEM в страните от Южна Америка се приемат за 100%, тогава 5% умират от квашиоркор на възраст 1 година, 31% умират от 1-5 години и от алиментарен маразъм под 1 година - 25% и на възраст 1-5 години - 18%. При алиментарен маразъм има по-голяма загуба на телесно тегло, отколкото при квашиоркор. При квашиоркора подкожната мастна тъкан е частично запазена, при алиментарния маразъм липсва. За квашиоркора са специфични изразени отоци, тежки увреждания на черния дроб, кожата, косата и пр. Въпреки това няма рязка граница между тези заболявания и често се появяват междинни (смесени) форми. Например при недостатъчно кърмене детето развива алиментарен маразъм и когато детето бъде прехвърлено на изкуствено хранене с преобладаване на въглехидрати, е възможно да се премине към квашиоркор.
PEM е най-често срещаното хранително заболяване и представлява изключително сериозен медицински и социален проблем на нашето време. В царска Русия ПЕМ беше широко разпространен и често имаше характер на епидемия и лоши реколти, природни бедствия, по време на войната, а сега у нас условията за появата на хранителни ПЕМ бяха премахнати. Въпреки това над 500 милиона души, живеещи в развиващите се страни, страдат от PEM поради недохранване. Високата заболеваемост и смъртност на децата, ниската продължителност на живота в много страни по света се дължат до голяма степен на явни или латентни PEM. В допълнение, PEM води до нарушаване на физическото и до известна степен психическото развитие на децата. Разпространението на PEM е правопропорционално на единичното съдържание на калории и протеини, особено на животните, в диетите на населението на определени страни, средно на човек. на ден енергийната стойност на диетата е 60 kcal за икономически развитите страни, 2156 kcal за развиващите се страни, общото количество протеини на ден е съответно 90 g и 58 g, съдържанието на животински протеини е съответно 44 g 9 g. В някои страни недохранването е по-изразено, а в Сомалия калоричността на диетата е 1780 kcal на човек на ден, а общото количество протеин е 52 g, съответно в Индия 1810 kcal и 45 g протеин. Подобни примери за недохранване, водещо до PEM, могат да бъдат намерени в много други страни по света. В тези страни диетата и разпространението на ПЕМ в отделните групи от населението също се различават. В страни, отдалечени една от друга като Бразилия, Тунис и Индия, 20% от най-бедното население имат калории и протеини в диетата си на човек. на ден е наполовина по-малко от 10% от богатото малцинство. Това още веднъж сочи към социалната същност на появата на PEM. Според СЗО в Азия, Африка, Централна и Южна Америка средно 3% от децата на възраст под 5 години страдат от тежка ПЕМ и 20% - умерено тежка (умерена). Това възлиза на около 100 милиона деца. Лекият PEM е много по-често срещан. Лекият ПЕМ под въздействието на инфекции и други заболявания бързо става по-тежък. Въпреки това, дори леките, износени форми на PEM отслабват тялото и намаляват неговата устойчивост на неблагоприятни фактори на околната среда. В някои страни тежкият и умерен PEM надвишава горните стойности. Например в Африка те се наблюдават при деца под 5-годишна възраст в Камерун при 41%, в Гана при 45%, в Сенегал при 32%. PEM е по-рядко срещан в европейските страни. PEM в 7% от случаите е основната причина за смъртта на деца под 5-годишна възраст в развиващите се и капиталистически страни. В 53% от случаите ПЕМ е допълнителна причина за смъртта на деца от други заболявания (инфекции, настинки и др.). При тежка PEM, дори в клиника, 15-20% или повече деца умират. Оцелелите имат нарушено физическо развитие и възможна умствена изостаналост. PEM, включително тежките му степени, се среща не само при малки деца, но и при деца в училищна възраст и възрастни. В някои страни от Азия и Африка по време на "гладните сезони" (преди прибиране на реколтата) и особено когато реколтата е лоша, PEM се открива при 20 - 70% от населението. Бременните и кърмещите жени са много уязвими в това отношение. PEM по време на бременност засяга новородени, които по-късно лесно развиват PEM, дори и с малки отклонения от нормалното хранене.
Дефицит на протеини и инфекции
С недостиг на протеин в храната, способността на организма да образува антитела срещу инфекциозни агенти намалява, производството на клетки, абсорбиращи микроби, намалява и способността на кръвните левкоцити да унищожават микробите. Всичко това нарушава естествения имунитет на детския организъм и повишава неговата податливост към инфекции..
Това до голяма степен се дължи на атрофичните процеси в тимуса (тимусната жлеза) и други органи и тъкани, където се образуват клетки, които са отговорни за клетъчния и хуморалния имунитет. Нарушено е и образуването на неспецифични защитни фактори на тялото, например интерферон, лизозим на слюнката и слъзна течност. Нормалният ход на възпалителните реакции и зарастването на рани са нарушени. Нарушават се процесите на изкуствен имунитет: след ваксинацията антитела и антитоксини към инфекциозни агенти и техните токсини, като туберкулоза, дифтерия, тетанус, коремен тиф и др., Се образуват по-лошо след ваксинацията. В резултат на отслабването на съпротивителните сили на организма те се появяват по-често, протичат по-тежко и често дават усложнения от пневмония, чревни инфекции, туберкулоза и други заболявания. Съпътстващият дефицит на витамини влошава тези явления. При тежък дефицит на протеин нормалната чревна микрофлора се променя. Някои микроби (E. coli, Proteus и др.) Се размножават и придобиват болестотворни свойства. Появява се диария. Диарията може да бъде причинена и от дизентериални микроби, салмонела, чревни вируси. Тези явления са типични за децата след отбиване и преминаване към нискобелтъчна храна с достатъчно количество калории, главно поради въглехидратите. Това състояние се нарича следгръдна диария. Например в Индия смъртността на децата от диария е около 2% през първата половина от живота и 5,3% през втората половина на годината след прекратяване на кърменето. В допълнение, всяка инфекция допринася за клиничните прояви на латентен протеинов дефицит, включително преминаването му към квашиоркор. Това се дължи на промяна в метаболизма по време на инфекции, увеличаване на разграждането на протеина в организма, намаляване на апетита, влошаване на усвояването на протеини и други хранителни вещества, особено при чревни инфекции..
В допълнение към разглежданите най-характерни прояви на дефицит на протеин, има и лезии на други органи и системи на тялото: сърдечно-съдови, дихателни, отделителни. Тежестта на всички разглеждани нарушения зависи от степента и продължителността на протеиновия дефицит в диетата, възрастта, съпътстващите заболявания и др. За тежкия протеинов дефицит - квашиоркор - следните симптоми са най-типични. Децата са апатични, летаргични, отдръпнати, депресирани, неактивни. Апетитът е рязко намален. Забавен растеж. Изоставане в телесното тегло. Подуване. Детето започва да ходи със закъснение, предните му части растат слабо. Изхабяване на мускулите и отпуснати мускули, леко задържане на подкожни мазнини. Често се наблюдават лезии на кожата и косата. Хипрохромна анемия. В кръвта съдържанието на протеини, особено албумин, е намалено. Стомашно-чревни нарушения с диария или шпори. Нарушено храносмилане на храната. Коремът често е разтегнат. Черният дроб със симптоми на затлъстяване понякога се увеличава и умалява. Характерна е полихиповитаминозата. Болестта прогресира бавно, ускорявайки се с добавянето на инфекции. Възстановяването също е бавно. Нарушенията на физическото и психическото развитие могат да продължат вечно. Смъртта настъпва със симптоми на токсикоза, пневмония, вторични инфекции и др. Дори при лечение в болница смъртта на деца от квашиоркор е средно 15-20%. С добавянето на диария и нарушено усвояване на храната или преминаването към енергийно дефицитно хранене, квашиоркор преминава през междинни етапи в алиментарен маразъм. За 1 случай на квашиоркор при деца в развиващите се страни има 80-100 случая на лек до умерен протеинов дефицит. Преходът на последния към квашиоркор често провокира различни заболявания. При възрастни квашиоркор се среща рядко, по-често с комбинация от недохранване с протеини и хронични заболявания, водещи до нарушена асимилация или увеличено разграждане на протеини в организма. Клиничната картина съответства на горните прояви на протеинов дефицит. При изучаване на ефекта от пълното отсъствие на протеини в храната при здрави млади мъже в продължение на 3 седмици са установени бърза умора, намалена мускулна сила, суха и лющеща се кожа, загуба на тегло, въпреки че енергийната стойност на диетата поради въглехидрати и мазнини е била достатъчна - 3000 kcal на ден.
Лечение на протеинов дефицит
Въвеждането на протеини в тялото е единственият метод за лечение на протеинов дефицит. При лек и дори умерен протеинов дефицит е достатъчно да обогатите обичайната диета с висококачествени и лесно смилаеми протеини (млечни продукти, яйца, риба и др.) В количества, малко надвишаващи нормалните нужди на организма.
Лечението на тежък протеинов дефицит е трудно поради липса на апетит, намалена издръжливост на храната, нарушаване на храносмилателната система. При деца с квашиоркор съдържанието на протеини в диетата се коригира на 5-10 g на 1 kg телесно тегло (с калорично съдържание 120-140 kcal на 1 kg телесно тегло). Обезмасленото мляко е основният източник на протеин през началния период на лечение. Освен това диетата включва други храни, съдържащи лесно смилаеми протеини с ниско съдържание на мазнини. Необходимо е да се въведат витамини, протеинови препарати, преливане на кръв, плазма и др. Количеството мазнини в диетата е ограничено. Желателно е да се използват специални високо протеинови смеси като "enpits".
Лечение на протеиново-енергийно недохранване при деца
- Какво заплашва липсата на протеин при дете
- Лечение на протеиново-енергийно недохранване при деца
Протеините осигуряват нормален растеж и развитие, участват в метаболитните процеси. Техният недостиг причинява сериозни усложнения и последици, много от които са необратими..
Дефицитът на протеини при деца е резултат от недохранване. Те говорят за това състояние, когато калоричното съдържание на диетата се допълва от въглехидрати и мазнини, а протеините се доставят с храна в недостатъчни количества, което също влияе върху усвояването на други важни хранителни компоненти, включително витамини и минерали.
Какво заплашва липсата на протеин при дете
Недостигът на пълен протеин при децата води до сериозни проблеми на растежа и развитието, нарушение не само на физическото, но и на невропсихичното развитие. Клиничната картина е доста разнообразна и се определя от дефицит не само на протеини. Ако дефицитът на протеин се развива на фона на различни заболявания, тогава клиничната картина се определя от клиничната картина на заболяването.
Дефицитът на протеини се появява при недостиг на протеин. Ако говорим за еднаква липса на хранителни вещества, тогава говорим за общо изчерпване.
Протеиново-енергийният дефицит (PEW) при малки деца води до развитие на олигофрения. Забавянето в развитието, бавното наддаване на тегло, изчерпването на мускулите и подкожната мастна тъкан и намалената устойчивост на инфекция са често срещани. Децата с ПЕМ развиват бъбречни и стомашно-чревни заболявания, които обострят метаболитните проблеми.
Лечение на протеиново-енергийно недохранване при деца
Тежките форми на дефицит на протеин при дете се лекуват в болница. Ако заболяването е леко, като правило се предписва амбулаторно лечение..
Диагностиката на протеиново-енергийното недохранване при деца се извършва в лечебно заведение, а лечението се предписва от лекар. Една от клиничните прояви е дефицитът на телесно тегло:
- При протеиново-енергийно недохранване от 1-ва степен дефицитът на телесно тегло е 11-20%.
- С протеиново-енергийно недохранване от II степен - 21-30%.
- С PEU III степен - от 30%.
Основната насока на лечението е да се премахне причината за недостиг на протеин при деца. Ако проблемът е в небалансирано или недостатъчно хранене, се правят диетични корекции. Храненето на детето е организирано по такъв начин, че тялото да получава всички необходими хранителни вещества, предимно лесно смилаем протеин, пълен в аминокиселинен състав..
Дисо Нутримун
Протеин за лечение и рехабилитация
Високо смилаема, безвкусна протеинова смес, източник на протеини и основни аминокиселини за организма да се бори с болестите, да се възстановява от наранявания, заболявания и операции.
За деца на възраст от три години, за предотвратяване на попълване на протеинов дефицит, се използва SBCS "Diso ®" "Nutrimun". Сместа съдържа млечни протеини с висока биологична стойност, няма специфична миризма и вкус. Детето получава редовна домашна храна, обогатена с протеинов компонент. "Diso ®" "Nutrimun" е не само терапевтично, но и профилактично средство, което предотвратява развитието на протеинов дефицит, особено при деца със селективно хранително поведение.
Дефицит на протеин при деца
Протеините са най-важните органични вещества, които са функционалната и структурна основа на живота на всеки организъм, осигуряващи растежа, развитието и нормалния ход на метаболитните процеси в него. В природата има повече от хиляда различни протеини и всички те са изградени от по-прости елементи - аминокиселини.
Дългосрочното хранене без протеини води до сериозни метаболитни нарушения и може да доведе до смърт на тялото. Ако в храната липсва поне една незаменима аминокиселина, това води до непълно усвояване на останалите аминокиселини, което води до отрицателен азотен баланс, изчерпване, спиране на растежа и дисфункция на нервната система.
Причини за протеиново-енергийно недохранване при деца
Най-често те говорят за протеиново-енергийно недохранване при деца, което, както при възрастните, се дължи на общо недохранване, което освен това може да продължи много дълго време. Това е недостатъчно съдържание на калории поради мазнини и въглехидрати, остър дефицит на протеини и намаляване на приема на витамини, както и нарушение на усвояването на минералите.
Дефицитът на протеини се появява при деца на всяка възраст, но най-често се появява в ранна възраст, особено през първата година от живота, когато растежът и развитието на тялото са особено интензивни.
Хроничното хранително разстройство и следователно недохранването при деца в педиатрията се нарича алиментарно недохранване. Няма фундаментални разлики между протеиново-енергийното недохранване и хранителното недохранване, въпреки че недохранването се среща при малки деца с достатъчно или дори високо съдържание на протеини в диетата. В същото време има дефицит на мазнини или въглехидрати, които са основните енергийни материали. Тъй като протеините се изразходват за енергийни цели, може да се появи вторичен протеинов дефицит, което води до същите негативни последици..
Как се проявява недостигът на протеин при деца?
Клиничната картина на дефицита на протеин при деца може да бъде разнообразна и зависи от степента на протеинов дефицит, както и от други вещества в диетата и наличието на съпътстващи заболявания, предимно инфекциозни.
Феноменът само на недостиг на протеини се наблюдава с преобладаващ протеинов дефицит и ако има така нареченото „балансирано недохранване“ (т.е. равномерно намаляване на приема на калории, дължащо се не само на протеините, но и на мазнините и въглеродите), говорим за общо изчерпване. Но в този случай водещият фактор е именно дефицитът на протеин..
Последиците от дефицита на протеин при деца
При недостиг на протеини има забавяне във физическото и психическото развитие на детето, отслабване и бавно увеличаване на телесното тегло, изчерпване на мускулите и подкожния мастен слой, намалена устойчивост на организма към различни инфекции. Децата започват да развиват заболявания на бъбреците и стомашно-чревния тракт, което увеличава метаболитните нарушения и възниква "порочен кръг", от който детето се отстранява колкото по-нататък, толкова по-трудно.
При продължителен дефицит на протеин умствените способности намаляват и в резултат на това децата могат да бъдат неучени, което вече е необратимо.
Лечение на протеинов дефицит
При най-малкото съмнение за недостиг на протеин при дете е необходимо спешно да се консултирате с лекар, да се подложите на подходящи прегледи и стриктно да следвате всички инструкции. Митът е, че протеиново-енергийното недохранване се среща само при вечно гладни и деца в неравностойно положение. Това нещастие може да се случи на деца, които се хранят добре, но храната поради особеностите на развитието не се усвоява достатъчно.
Протеиново-енергиен дефицит при деца
Протеиново-енергиен дефицит (PEM) е името, дадено на неадекватно хранене на детето, което се характеризира със спиране или забавяне на наддаването на телесно тегло, нарушена храносмилателна функция, метаболизъм, отслабване на защитните сили на организма, забавено физическо и психомоторно развитие.
Причини за възникване
Съвременната концепция ни позволява да разглеждаме белтъчно-енергийния дефицит като неспецифична патофизиологична реакция на растящия организъм към дългосрочното действие на вреден фактор.
Факторите, които допринасят за развитието на протеиново-енергийно недохранване, могат да бъдат разделени на две групи:
1) алиментарна (недостатъчна храна, неподходящо хранене), токсична (отравяне с некачествена храна, хипервитаминоза), психогенна (синдром на малтретиране на деца, невротична и / или психогенна анорексия);
2) вродени малформации на сърцето, храносмилателната система, други вродени аномалии, наследствени метаболитни заболявания, синдром на малабсорбция, наследствени и придобити имунодефицитни състояния, ендокринни, инфекциозни, нервни, онкологични заболявания, хронични вътрешни заболявания, състояние след резекция на червата.
В патогенезата на протеиново-енергийното недохранване водещата връзка е недостатъчният прием или нарушеното използване на хранителни вещества в червата и други тъкани на тялото на детето. Липсата на хранителни вещества, високото напрежение на протеиновия и енергийния метаболизъм водят до структурни нарушения на ентероцитите, панкреатичните клетки, поради което, независимо от етиологичния фактор, дете с белтъчно-енергиен дефицит има признаци на първичен или вторичен синдром на малабсорбция, причинени от недостатъчно протеини за синтеза на ензими на храносмилателната система и транспорт на хранителни вещества през чревната граница на четката. В резултат на това има загуба на мускулна маса, намаляване на чистата телесна маса (дебелина на епидермиса, дермата) и катаболна ориентация на метаболизма с дефицит на витамини, макро- и микроелементи.
Класификация
Според етиологията се различава първичен протеиново-енергиен дефицит, който възниква при недостатъчно хранене (алиментарен маразъм, маразмичен квашиоркор), а вторичен - поради други заболявания. Може да има комбинация и от двете причини.
Разграничават се следните форми на протеиново-енергийно недохранване: недостатъчно телесно тегло и прекомерно недостатъчно телесно тегло, отслабнало и много отслабнало дете.
Поднорменото и прекомерно поднорменото тегло по възраст могат да се образуват при недостатъчно хранене или в резултат на загуба на тегло по време на остро инфекциозно заболяване, при изгаряния на хранопровода и др. В тези случаи по правило дължината (височината) на тялото според сигма номограмите съответства на възрастта.
Изтощаването и значителната загуба се установяват по отношение на съотношението на телесното тегло към дължината (височината) или индекса на телесна маса за възрастта. Тези нарушения най-често се откриват при деца с дълготраен тежък инфекциозен процес, хронични заболявания, дългосрочно нарушаване на адекватен прием на хранителни вещества, тяхното храносмилане и усвояване. Катаболната ориентация на метаболизма води не само до намаляване на телесното тегло, но и до забавяне на растежа.
Класове и диагноза
Наличието на протеиново-енергийно недохранване се записва въз основа на оценката на физическото развитие на детето според номограми на сигма отклонения.
Недостатъчното телесно тегло се записва чрез номограми на сигма отклонения на телесното тегло по възраст при определяне на показател в диапазона между -2 и -3 за определена възраст. При изследване на дете се наблюдава намаляване на подкожния мастен слой на багажника. Дебелината на кожната гънка на корема е по-малка от 1 см. Кожата е бледа, има леко намаляване на нейната еластичност. Тургорът на тъканите е донякъде намален. Детето периодично се възбужда, апетитът се увеличава, но докато се храни, бързо се уморява и не може да издържи дълги периоди от време между храненията. Наблюдава се полиурия. Кривата на растеж на телесното тегло е изравнена. Толерантността към храната е запазена.
Установява се прекомерно поднормено тегло, когато телесното тегло е под -3 за определена възраст. Поведението на детето се редува между периоди на вълнение и потисничество, преобладават негативните емоции. Апетитът и поносимостта към храна са намалени, понякога се появява гадене или повръщане. Кожата е бледа, суха, поради намаляване на нейната еластичност, тя лесно се събира в гънки, които бавно се изправят. По бедрата се появяват надлъжни гънки. Подкожният мастен слой се намалява на багажника, крайниците и се задържа на лицето. Масата на мускулите намалява, което води до тяхната хипотония, особено предната коремна стена. Тургор е намален. Кривата на растежа на масата е плоска. Изпражненията са нестабилни, от диария до запек. Размерът на черния дроб се увеличава. Симптомите на метаболитни нарушения се проявяват: хипогликемия, анемия, намаляване на нивото на общите липиди, фосфолипиди, липоиден фосфор в кръвния серум, нарушение на процесите на фосфорилиране на витамини и превръщането им в коензимни форми. Има признаци на рахит. Инфекциозните заболявания са по-чести.
Специален вид протеиново-енергиен дефицит е алиментарният маразъм, причинен от липсата на протеини и калории в ежедневната диета на дете в предучилищна и училищна възраст. Последното се проявява с недостатъчно или прекалено недостатъчно телесно тегло по възраст на номограми на сигма отклонения на телесното тегло по възраст, анорексия, бледа кожа с признаци на дерматит (люспи, хиперкератоза), тънка тънка коса, ъглово възпаление на клепачите и стоматит, ксероза на конюнктивата, глосит, язви в устата, намаляване на мускулната маса, периферен оток и в тежки случаи симптоми на увреждане на вътрешните органи (сърце, черен дроб, централна нервна система), повишена чупливост на капилярите.
Изчерпването се установява чрез записване на съотношението между телесното тегло и дължината (височината) в диапазона между -2 и -3. При преглед детето е отслабнало, преобладават негативните емоции, подкожният мастен слой отсъства на багажника, крайниците и се запазва по лицето. Контурите на ставите и ребрата са ясно маркирани. Кожата е бледа, суха, поради намаляване на нейната еластичност, тя лесно се събира в гънки, които бавно се изправят. Тургор е значително намален. Растежът е с 1-3 см по-малък от възрастта. Кривата на растежа на теглото е плоска. Апетитът и хранителната поносимост са ниски, секрецията на стомашен сок, стомашни и чревни ензими е намалена с 3-4 пъти в сравнение с нормата. Гаденето и повръщането се появяват периодично. Намалява се мускулната маса, отбелязват се мускулни хипотонии, признаци на рахит. Коремът е увеличен, настъпва чревна атония. Размерът на черния дроб се увеличава. Столът е нестабилен. Метаболитните нарушения се засилват. Терморегулацията е нестабилна, децата лесно се прегряват и преохлаждат, често са изложени на инфекциозни заболявания.
Значително загуба се регистрира, когато има съотношение тегло / дължина (височина) под -3 и индекс на телесна маса и възраст под -3. Общото състояние е много трудно, детето е много отслабнало. Подкожният мастен слой отсъства навсякъде, включително и по лицето. Кожата е бледа със сивкав оттенък, суха, събрана в гънки, не се изправя дори на задните части; има пукнатини, обрив от пелена, язви по кожата. Тургор е муден, разкрива се мускулна атрофия. Кривата на растеж на телесното тегло намалява. Растежът изостава от възрастта с повече от 4 см. Толерантността към храната е изключително ниска. Коремът е голям, отбелязва се атония на червата. Повръщането и диарията са чести. С нарастването на тежестта на заболяването изпражненията стават оскъдни, зловонни, сухи (т. Нар. Гладни изпражнения). Черният дроб се увеличава по размер. Терморегулацията е нарушена с тенденция към хипотермия. Наблюдават се по-изразени признаци на рахит. Симптомите на метаболитни нарушения се влошават. Детето губи сформирани преди това умения, няма познавателна дейност. Нарушаването на имунологичната защита допринася за атипичното протичане на остри възпалителни заболявания с по-голяма честота на усложнения и неблагоприятни последици.
Един вид протеиново-енергиен дефицит е квашиоркор, причината за който е качествено и количествено дефицитна диета без животински протеини и липса на калории в храната, образувана от растителни храни. При това състояние се наблюдават: забавяне на растежа, анорексия; хипопротеинемичен оток; намаляване на мускулната маса; изоставане в психомоторното развитие, признаци на полихиповитаминоза, изтъняване и локална депигментация на косата, потъмняване на кожата в местата на дразнене, последвано от постоянна депигментация; подуване на корема, понякога асцит; неприятна миризма на диария и стеаторея. Рядко показват екхимоза, овални червеникавокафяви области, хепатомегалия.
Лабораторният преглед разкрива: анемия, лимфопения, повишена СУЕ, хипогликемия, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, аминоацидурия, по-малко освобождаване на оксипролин от креатинин, намалена протеолитична активност на изпражненията.
Лечение
Лечението на протеиново-енергийно недохранване при деца е насочено към лечение на основното заболяване и възстановяване на адекватно хранене. Ако по време на кърмене се установи хранителна поносимост, е показано често кърмене, включително през нощта. При наличие на хипогалактия при майката с намаляване на дневното количество мляко с по-малко от 20% от нормата, е необходимо да се включат в диетата подобрители на кърмата (фортификатори), съдържащи повече от 60% хидролизат на суроватъчен протеин. Ако количеството кърма в дневната дажба е по-малко от 80%, няма положителна динамика от мерки, насочени към увеличаване на лактацията, или ако бебето е изкуствено хранено, изкуствените заместители на кърмата могат да бъдат включени в диетата за недоносени бебета и бебета, родени с ниско и ниско ниво изключително ниско тегло при раждане. Това са силно адаптирани смеси, съдържащи 2,0-2,4 грама частично хидролизиран, главно суроватъчен протеин (50-80%) на 100 ml (който се абсорбира с минимално количество панкреатични протеази), балансирани в съдържанието на витамини и микроелементи, съдържащи биологично активни съединения и незаменими аминокиселини с приемливи органолептични свойства.
С ниска хранителна поносимост могат да се използват силно адаптирани терапевтични полуелементни смеси, базирани на пълна хидролиза на суроватъчен протеин. На възраст след 1 година диетата включва изокалорична силно адаптирана смес, 1 ml от която съдържа 1 kcal, протеинът е 50% суроватъчен протеин, мазнините се състоят от триглицериди със средна верига. Трябва да храните детето на малки порции, като бавно увеличавате обема на едно хранене. Ако детето абсорбира по-малко от 50 ml храна на хранене, тогава броят на храненията на етапа на определяне на толерантността се увеличава до 10-12 на ден.
При наличие на гадене, повръщане или тежко състояние със загуба на съзнание е възможно да се прилага храна през орогастрална или назогастрална сонда, включително под формата на денонощна инфузия. В този случай обемът на пероралната инфузия трябва да се следи за 1 час..
Постиженията на хранителна поносимост се доказват от увеличаване на обема на еднократна храна, подобряване на апетита, изпражненията, липсата на загуба на тегло и началото на растежа му. Впоследствие обемът на пероралното хранене се доближава до нормата.
При недохранени и много недохранени деца комплексът от лечение на протеиново-енергийно недохранване включва препарати от панкреатични ензими, частично парентерално хранене. Критерият за ефективност на терапията е дневното наддаване на телесно тегло от 25-30 грама или повече. При наличие на желязодефицитна и фолиеводефицитна анемия се предписват железни препарати.
Протеиново-енергиен дефицит при деца
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2015
Главна информация
Кратко описание
Име на протокола: Протеин - енергиен дефицит при деца
Протеин - енергиен дефицит - недостатъчно хранене на детето, което се характеризира със спиране или забавяне на нарастването на телесното тегло, прогресивно намаляване на подкожната основа, нарушени телесни пропорции, хранителни функции, метаболизъм, отслабване на специфични, неспецифични защитни сили и астенизация на тялото, тенденция за развитие на други заболявания, забавяне физическо и невропсихично развитие [1,2].
Код на протокола:
Кодове по ICD-10:
E40-E 46. Недохранване (хипотрофия: пренатална, постнатална).
Е40. Kwashiorkor.
E41. Хранително безумие.
Е42. Marasmic Kwashiorkor.
Е43. Тежко протеиново-енергийно недохранване, неуточнено.
Е44. Протеиново-енергийно недохранване, неуточнено, умерено до леко.
Е45. Забавяне в развитието поради протеиново-енергийно недохранване.
Е46. Протеиново-енергийно недохранване, неуточнено.
Съкращения, използвани в протокола:
| PEN - протеин - енергийно недохранване ACTH - адренкортикотропен хормон AMK - аминокиселина AST - аспартат аминотрансфераза ALT - аланин аминотрансфераза Ab към TTG - антитела към тъканната трансглутаминаза IBD - възпалително заболяване на червата CMD - вродена малформация ИБС - вродено сърдечно заболяване ГЕРБ - гастроезофагеална - рефлуксна болест Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт ИТМ - индекс на телесна маса CT - компютърна томография CPK - креатин фосфокиназа ЛФК - физиотерапевтични упражнения CF - муковисцидоза НС - нервна система PP - парентерално хранене MCT - триглицериди със средна верига 17-OCS - 17-кетостероиди TSH - хормон, стимулиращ щитовидната жлеза Ултразвук - ултразвуково изследване FGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия ALP - алкална фосфатаза ЦНС - централна нервна система ЕКГ - електрокардиограма EchoCG - Ехокардиография |
Дата на разработване на протокола: 2015 г..
Категория пациенти: деца.
Потребители на протокол: педиатри, общопрактикуващи лекари, детски невролози, гастроентеролози, ендокринолози, хирурзи, онколози, хематолози, пулмолози, реаниматори.
Оценка на нивото на доказателство за препоръките.
Скала на ниво на доказателства:
| И | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) на пристрастия, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
| AT | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или контролни проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
| ОТ | Кохортно или контролно проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+). Резултати, които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от пристрастия (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат разширени директно върху съответната популация. |
| д | Описание на серията случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение. |
| GPP | Най-добрата фармацевтична практика. |
- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение
- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час
Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS
- Професионални медицински ръководства
- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час
Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS
Класификация
Клинична класификация [7,11]:
По времето на възникване:
· Пренатална;
Постнатална.
По етиология:
· Хранителни;
· Инфекциозни;
· Свързани с дефекти в режима, диетата;
· Свързани с пренатални увреждащи фактори;
Поради наследствена патология и вродени аномалии в развитието.
По тежест:
· PEM I степен - дефицит на телесно тегло 11–20%;
· PEM II степен - дефицит на телесно тегло 21-30%;
PEM III степен - с поднормено тегло> 30%.
По периоди:
· Първоначално;
· Прогресия;
· Стабилизиране;
Реконвалесценция.
По форма:
· Остра - проявява се с преобладаваща загуба на телесно тегло и неговия дефицит спрямо необходимото телесно тегло за растеж;
Хронична - проявява се не само с липса на телесно тегло, но и със значително забавяне на растежа.
Някои специални варианти на варианта PEM:
Kwashiorkor, алиментарен маразъм, marasmic kwashiorkor;
· Недохранване при по-големи деца;
Липса на микроелементи (мед, цинк, селен).
Клинична картина
Симптоми, разбира се
[1,3,4,9,11,15,16]:
Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания: в зависимост от патологията, довела до признаци на недохранване: лошо наддаване на тегло и височина, лош апетит, отказ от ядене, повръщане, гадене, задавяне при хранене, подуване на корема, хлабави изпражнения, запек, големи изпражнения, болка в корем, подуване, спазми, кашлица, задух, продължителна треска, тревожност, суха кожа, косопад, деформация на ноктите, слабост.
Анамнеза: определяне на болестта на детето, довела до признаци на ПЕМ.
Таблица 1 - Основните причини за недохранване при деца
| причини | механизми | нозологии и условия |
| Неадекватен прием на храна | нарушения на преглъщането (дисфагия), анорексия, нарушено съзнание, вътречерепен кръвоизлив, хронична сърдечна или дихателна недостатъчност, недохранване, недохранване при юноши | незатваряне на мекото и твърдото небце, тумори на устната кухина и фаринкса, анатомични аномалии на стомашно-чревния тракт (гастроезофагеален рефлукс, пилороспазъм, пилорна стеноза), вродени сърдечни заболявания, вродени малформации на белите дробове, вродени малформации на НС, адреногенитален синдром, психогенен анорексия |
| Храносмилане и усвояване на хранителни вещества (малдигестиране и малабсорбция) | нарушения на храносмилането и усвояването на протеини, мазнини, въглехидрати, микромакронутриенти | муковисцидоза, цьолиакия, ентеропатичен акродерматит, алергични ентеропатии, нарушен транспорт на глюкоза-галактоза, състояния на имунодефицит, синдром на късото черво, лимфангиектазия, хлоридна диария, вродени малформации на тънките, дебелите черва |
| Загуба на хранителни вещества от тялото | загуба на протеини, витамини, макро и микроелементи - през стомашно-чревния тракт или бъбреците | чревни фистули, обилна диария, неукротимо повръщане, синдром на Бартър, IBD |
| Метаболитни нарушения | катаболни състояния, органни дисфункции | тежка травма, сепсис, онкология, левкемия, чернодробна, бъбречна недостатъчност |
Клинични критерии:
· Оценка на физическото състояние (спазване на възрастовите стандарти за тегло, дължина на тялото и др.) Съгласно центилни таблици;
· Оценка на соматичното и емоционалното състояние (оживление, реакция към околната среда, заболеваемост и др.);
· Оценка на кожата (бледност, сухота, наличие на обриви и др.);
· Оценка на състоянието на лигавиците (наличие на кърма, млечница и др.);
· Оценка на тургора на тъканите;
Правилното (идеалното) телесно тегло при деца се определя с помощта на таблици на центилно или процентилно разпределение на телесното тегло в зависимост от ръста и възрастта и пола на детето [14]. При изучаване на антропометрични показатели при деца се оценява обиколката на главата, гърдите, корема, рамото, бедрото, както и дебелината на кожата и мастните гънки в стандартни точки. При малките деца голямо значение се отдава на показателите за обиколката на главата, броя на зъбите и размера на фонтанелите..
Таблица 2 - Класификация на протеиново-енергийното недохранване при малки деца (съгласно Waterlow J.C., 1992)
| Форма (степен) | остър ПЕН | хронична PEM |
| съотношението на телесното тегло към необходимото телесно тегло по височина,% | съотношението на височината към дължимата височина по възраст,% | |
| 0 | > 90 | > 95 |
| Аз (светлина) | 81-90 | 90–95 |
| II (умерено) | 70-80 | 85–89 |
| III (тежък) |
Изчисляването на ИТМ за малки деца не е много информативно и може да се използва само при деца над 12 години (Таблица 3).
Таблица 3 - Оценка на хранителния статус при деца над 12 години по индекс на телесна маса (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)
| Вид хранително разстройство | мощност | Индекс на телесна маса |
| Затлъстяване | Аз | 27,5-29,9 |
| II | 30-40 | |
| III | > 40 | |
| Повишено хранене | 23,0-27,4 | |
| Норма | 19,5-22,9 | |
| Намалено хранене | 18,5-19,4 | |
| Бен | Аз | 17-18.4 |
| II | 15-16.9 | |
| III |
С PEM I степен - намаляване на корема;
С PEM II степен - намаляване на корема, крайниците;
С ПЕМ степен III - отсъствие по лицето, корема, багажника и крайниците.
Физикален и лабораторен преглед: забавено физическо и невропсихично развитие.
PEM 1 степен - не винаги се диагностицира, тъй като общото състояние на детето страда малко. Симптоми: умерено двигателно безпокойство, намалено изхождане, леко бледност на кожата, изтъняване на подкожната мастна тъкан в багажника и / или корема. В областта на пъпа подкожният мастен слой достига 0,8 - 1,0 см. Телесното тегло се намалява с 10–20% от необходимата стойност. ИТМ - 17 - 18.4. Индексът на затлъстяване на Chulitskaya достига 10-15 (обикновено 20-25). Психомоторното развитие съответства на възрастта, имунологичната реактивност и хранителната поносимост не се променят. В протеиновия спектър на кръвта - хипоалбуминемия. Симптоми на рахит, дефицитна анемия.
PEM II степен - характеризира се с изразени промени във всички органи и системи. Намален апетит, повтарящо се повръщане, нарушение на съня. Има изоставане в психомоторното развитие: детето не държи добре главата си, не седи, не стои на крака, не ходи. Нарушенията на терморегулацията се проявяват чрез значителни колебания в телесната температура през целия ден. Рязко изтъняване на подкожната мастна тъкан по корема, багажника и крайниците. Кожната гънка в пъпа е 0,4–0,5 cm, индексът Chulitskaya намалява до 10,0. Изоставане в тегло с 20-30%, дължина на тялото с 2-4 см. ИТМ - 15-16.9. Грешна крива на натрупване на маса. Кожата е бледа, бледосива, суха и се забелязва лющене на кожата (признаци на полихиповитаминоза). Намалена еластичност, тургор на тъканите и мускулен тонус. Косата е скучна, чуплива. Намалена толерантност към храната. Характерът на дефекацията се променя - изпражненията са нестабилни, редуването на запек и диария. Във фекалиите може да се открие нишесте, неутрална мазнина, слуз, мускулни влакна и нарушение на чревната флора. Урината мирише на амоняк. Съпътстваща соматична патология (пневмония, отит на средното ухо, пиелонефрит), състояния на дефицит.
PEM III степен - анорексия, обща летаргия, намален интерес към околната среда, липса на активни движения. Лицето е страдащо, старческо, бузи, хлътнали от атрофия на бучките на Биш, в крайния период - безразличие. Терморегулацията е силно нарушена, детето се охлажда бързо. Кожна гънка на нивото на пъпа до 0,2 см (практически изчезва). Индексът на затлъстяване на Чулицкая е отрицателен. Закъснение в телесното тегло над 30%, изоставане в дължината на тялото е повече от 4 см, забавяне на психомоторното развитие. ИТМ -
Диагностика
Диагностични тестове:
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
· Общ анализ на кръвта;
· Общ анализ на урината;
· Копрограма;
· Биохимичен кръвен тест: общ протеин, общ билирубин и неговите фракции, ALT, AST, глюкоза;
Претегляне и измерване на дължината на тялото на детето
Допълнителни диагностични тестове, проведени на амбулаторно ниво:
· Биохимичен кръвен тест: алкална фосфатаза, нива на електролити (калий, натрий, магнезий, фосфор, калций), урея, трансферин, креатинин;
• изпражнения за яйца от червеи и паразити;
· Ултразвук на органите на коремната кухина, бъбреците;
ЕКГ;
EchoCG;
· Рентгеново изследване на гръдните органи;
· Консултации на специалисти (гастроентеролог, невролог, онколог, ендокринолог, генетик, хирург, лицево-челюстен хирург, кардиохирург, хематолог, диетолог, специалист по инфекциозни болести, психолог, психиатър);
· Провеждане на тест за цьолиакия - AT до TTG чрез тест „Biocard celiac“;
· Засяване на биологични течности с подбор на колонии;
· Анализ на чувствителността на микробите към антибиотици;
· Коагулограма;
· Имунограма (общ брой лимфоцити, CD4 + Т-лимфоцити, гранулоцити, активност на комплемента);
· Хормони на щитовидната жлеза (TSH, T3, T4), надбъбречните жлези (кортизол, ACTH, 17-KS);
· EGD с биопсия;
Минималният списък на прегледите, които трябва да се извършат, когато се отнася до планирана хоспитализация: съгласно вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид настоящият ред на упълномощения орган в областта на здравеопазването.
Основни (задължителни) диагностични прегледи, проведени на болнично ниво (с планирана хоспитализация):
· Общ кръвен тест (1 път на 10 дни);
· Общ анализ на урината (веднъж на всеки 10 дни);
Биохимичен кръвен тест: общ протеин, протеинови фракции, общ билирубин и неговите фракции, ALT, AST, глюкоза, алкална фосфатаза, нива на електролитите (калий, натрий, магнезий, фосфор, калций, хлор), урея, трансферин, креатинин, холестерол;
· Копрограма;
ЕКГ;
EchoCG;
· Ултразвук на коремни органи, бъбреци, надбъбречни жлези;
· Контрол и анализ на действителното хранене - ежедневно;
Допълнителни диагностични изследвания, проведени на стационарно ниво:
· Определяне на потните хлориди;
· Определяне на антитела към тъканната трансглутаминаза (AT към TTG) чрез тест "Biocard celiac";
· Засяване на биологични течности с подбор на колонии;
· Анализ на чувствителността на микробите към антибиотици;
· Коагулограма;
· Имунограма (общ брой лимфоцити, CD4 + Т-лимфоцити, гранулоцити, активност на комплемента, имуноглобулини A, M, G);
· Хормони на щитовидната жлеза (TSH, T3, T4), надбъбречните жлези (кортизол, ACTH, 17 ACS), CPK;
· EGD с биопсия;
· Хистологично изследване на йеюналната лигавица;
CT (глава, гръден кош, корем, тазови органи);
· Ежедневно отделяне на соли;
· Генетични изследвания (според назначението на генетик);
· Рентгеново изследване на органите на гръдния кош и коремната кухина на клетката;
Консултации на специалисти: пулмолог, гастроентеролог, имунолог,
онколог, невролог, хематолог, ендокринолог, медицински психолог, психиатър, хирург, кардиохирург, специалист по инфекциозни болести, генетик, диетолог, специалист по реанимация.
Инструментални изследвания:
· ЕКГ - за скринингова диагностика;
Ехокардиография - за диагностични цели за идентифициране на морфологични и функционални промени в сърцето;
Ултразвуково изследване на коремната кухина, бъбреците - за скрининг - диагностика.
Фиброезофагогастродуоденоскопия с биопсия на тънките черва се извършва с диагностична цел при деца със синдром на малабсорбция.
Фиброезофагогастродуоденоскопията се извършва с диагностична цел при деца с регургитация или повръщане.
Рентгеново изследване на хранопровода, стомаха, жлъчните пътища, червата, белите дробове - за изключване на вродени малформации.
КТ на главата, органите на гръдния кош, коремната кухина, малкия таз - за да се изключи патологичният процес.
Показания за консултация на тесни специалисти:
Консултации на тесни специалисти - съпътстващи соматични заболявания и / или патологични състояния.
Консултация с пулмолог - честа пневмония, обструктивен синдром, бронхоспазъм, нарушена дихателна функция според спирометрични данни.
Консултация с гастроентеролог - чести разхлабени изпражнения, стеаторея, подуване на корема, лошо наддаване на тегло и височина, кръв в изпражненията, често повръщане, намалена хранителна поносимост.
Консултация с имунолог - изключване на първичен имунодефицит, изтрит, нетипичен ход на инфекциозни процеси.
Консултация с онколог - за изключване и лечение на онкологичния процес.
Консултация с невролог - нарушено съзнание, дисфагия (нарушено преглъщане, често задавяне), агресивност, нарушение на съня, умствена изостаналост в развитието, намалена интелигентност, конвулсивен синдром, мускулна загуба, парализа, тревожност.
Консултация с хематолог - за изключване на кръвни заболявания, дефицитни анемии.
Консултация с медицински психолог - неврогенна анорексия, когнитивни нарушения, нарушено хранително поведение.
Психиатрична консултация - психогенна анорексия, апатия, когнитивно увреждане, агресивно поведение.
Консултация с хирург - за разрешаване на въпроса за хирургична интервенция при ГЕРБ, пилороспазъм, пилорна стеноза, езофагеална халазия, ахалазия на хранопровода, синдром на Лед, вродени малформации на тънките и дебелите черва.
Консултация със сърдечен хирург - за разрешаване на въпроса за хирургично лечение на сърдечни и съдови дефекти.
Консултация с лицево-челюстен хирург - за разрешаване на въпроса за хирургично лечение на малформации на горната челюст и небцето.
Консултация с диетолог - избор на хранене, изчисляване и корекция на храненето.
Консултация с реаниматор - оценка на тежестта на състоянието, изчисляване и корекция на парентералното хранене.
Консултация със специалист по инфекциозни болести - в случай на признаци на инфекциозно или паразитно заболяване.
Генетична консултация - за изключване на генетични синдроми.
Консултация с ендокринолог - за изключване и лечение на ендокринна патология, водеща до PEM.
Лабораторна диагностика
Лабораторни изследвания:
· Определяне на потни хлориди - при съмнение за муковисцидоза;
· Определяне на антитела към тъканната трансглутаминаза (AT към TTG) чрез тест „Biocard celiac“ - в случай на малабсорбция, за да се изключи целиакия;
· Засяване на биологични течности с подбор на колонии - с продължителен инфекциозен процес;
· Анализ на чувствителността на микробите към антибиотици - за избор на рационална антимикробна терапия;
· Коагулограма - за диагностика на системата за хемостаза;
· Имунограма (общ брой лимфоцити, CD4 + Т-лимфоцити, гранулоцити, активност на комплемента, имуноглобулини A, M, G) - за изключване на състояние на имунна недостатъчност;
· Хормони на щитовидната жлеза (TSH, T3, T4), надбъбречните жлези (кортизол, ACTH, 17 ACS), CPK - за изключване на патологията на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези;
ежедневна екскреция на соли - за диагностика на метаболитни нарушения.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза [8-10,11,15,16,17]:
При изследване и изследване на дете с ПЕМ се определя причината, водеща до ПЕМ, и се изключва конкурентната патология.
В тази връзка е необходимо да се разграничат следните заболявания:
· инфекциозни заболявания;
· Хронични заболявания на бронхопулмоналната система;
· Наследствени и вродени ензимопатии;
· Ендокринни заболявания;
· Органични заболявания на централната нервна система;
· Хирургични заболявания;
· Генетични заболявания;
· Болести със синдром на малабсорбция;
Онкологична патология.
Лечение
Цели на лечението [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· Елиминиране на факторите, водещи до PEM;
· Стабилизиране на състоянието на детето;
· Оптимизирана диетична терапия;
· Заместителна терапия (ензими, витамини, микроелементи);
· Възстановяване на намаления имунен статус;
· Лечение на съпътстващи заболявания и усложнения;
· Организиране на оптималния режим, грижи, масаж, ЛФК;
Тактики на лечение [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Амбулаторното лечение е показано на деца с PEM степен 1 при липса на тежки съпътстващи заболявания и усложнения;
· Деца с ПЕМ II - III степен, в зависимост от тежестта на състоянието, са показани стационарно изследване и лечение;
· При лечение на деца с ПЕМ степен III, с признаци на полиорганна недостатъчност, с цел коригиране на продължаващата инфузионна терапия и парентерално хранене, хоспитализация в интензивното отделение;
· Лечението на PEM при по-големи деца включва същите общи принципи, както при лечението на PEM при малки деца. За децата в училищна възраст диетичната терапия, използвана за ПЕМ при възрастни, е приемлива, но като се вземат предвид възрастовите нужди от хранителни вещества, съставки, калории и индивидуалните характеристики на болното дете.
Лечение без лекарства:
· Оптимален режим на сън, съобразен с възрастта, престой в редовно проветриво, светло помещение, мокрото почистване се извършва два пъти на ден. Температурата на въздуха трябва да се поддържа в помещението (отделението) в диапазона 25-26 ° С.
Диетична терапия: смеси, базирани на дълбока хидролиза на млечен протеин, с MCT, висококалорична без лактоза (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; за деца над една година: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien elemental, Fresubin Energia, Diben, Reconvan, Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Смеси за недоносени бебета, базирани на частична хидролиза на протеин, с MCT, висококалорично съдържание: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Специални грижи;
Медикаментозно лечение [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Основни лекарства (таблица 8):
Ензимните препарати са лекарства, които спомагат за подобряване на храносмилателния процес и включват храносмилателни ензими (ензими) в състава си. Най-оптималните микросферични и микрокапсулирани форми на панкреатин. Ензимните препарати се предписват дълго време в размер на 1000 U / kg на ден в основните хранения.
Мастноразтворими витамини, разтворими във вода - за корекция на състояния на дефицит (аскорбинова киселина, витамини от група В, витамин А, Е, D, К), за парентерално приложение - Addamel, Vitalipid.
Антибиотици - различни групи антибиотици се използват за профилактика и лечение на инфекции.
Пробиотиците са живи микроорганизми, които са нормалната флора на чревния тракт на човека. С PEM децата имат дисбиотични процеси. Предписани пробиотични препарати - бактерии, съдържащи лакто и бифидо (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Железни препарати - използва се за PEM за коригиране на дефицита на желязо (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Лекарства, които компенсират дефицита на тиреоидни хормони, се препоръчват при хипотиреоидни състояния с различна етиология.
Глюкокортикоидите имат подчертан противовъзпалителен, антиалергичен, антишоков, антитоксичен ефект.
Имунологични лекарства, използвани за заместителна и имуномодулираща терапия. Намалява риска от развитие на инфекции при първичен и вторичен имунодефицит, докато антителата притежават всички свойства, които са характерни за здравия човек, използвани като заместителна терапия при деца - Octagam 10%.
Плазмозаместващите лекарства са предназначени за корекция на изразени нарушения на протеиновия метаболизъм (хипопротеинемия), възстановяване на колоидно-онкотично налягане, нарушена хемодинамика - разтвор на албумин 5%, 10%, 20%).
Аминокиселинните разтвори са специални хранителни разтвори за парентерално хранене на деца, за пациенти с остра и хронична бъбречна недостатъчност, пациенти с различни чернодробни заболявания и за лечение на чернодробна енцефалопатия. Инфузионни разтвори, състоящи се от електролити и аминокиселини, които са метаболитни аналози или физиологични вещества за образуването на протеини. Балансиран от съдържанието на незаменими и несъществени аминокиселини - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven новородено 10%.
Мастни емулсии - използването на мастни емулсии осигурява на тялото полиненаситени мастни киселини, помага да се предпази венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори. Енергиен източник, който включва лесно използваем липиден компонент (средноверижни триглицериди) - снабдяване на тялото с незаменими мастни киселини като част от парентералното хранене - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Глюкозен разтвор - глюкозата участва в различни метаболитни процеси в тялото, 5%, 10%, 20%.
Комбинирани препарати - включват комбинирани контейнери за парентерално приложение: двукомпонентен "два в едно" (разтвор на АМК и разтвор на глюкоза), трикомпонентен "три в едно" (разтвор на АМК, разтвор на глюкоза и мастна емулсия), също (разтвор на АМК, разтвор на глюкоза, мазнини емулсия с включване на омега 3 мастни киселини) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven периферни.
Медикаментозно лечение, предоставяно амбулаторно [9-13,17]:
При PEM 1 - II степени традиционната диетична терапия се извършва с поетапна промяна в диетата с освобождаването на:
· Етап на адаптивно, внимателно, толерантно хранене;
· Етап на репарационно (междинно) хранене;
Етапи на оптимално или засилено хранене.
По време на периода на определяне на хранителна поносимост детето се адаптира към необходимия му обем и се извършва корекция на водно-минералния и белтъчния метаболизъм. По време на репарационния период се извършва корекция на протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм, а през периода на повишено хранене енергийното натоварване се увеличава.
При PEM, през началните периоди на лечение, обемът се намалява и честотата на хранене се увеличава. Необходимият дневен обем храна за дете с хипотрофия е 200 ml / kg, или 1/5 от действителното му телесно тегло. Обемът на течността е ограничен до 130 ml / kg на ден, а при тежки отоци - до 100 ml / kg на ден.
При PEM степен I адаптационният период обикновено продължава 2-3 дни. През първия ден се предписват 2/3 от необходимото дневно количество храна. По време на периода на изясняване на хранителната поносимост, нейният обем постепенно се увеличава. При достигане на необходимото дневно количество храна се предписва засилено хранене. В този случай количеството протеини, мазнини и въглехидрати се изчислява върху необходимото телесно тегло (да кажем изчисляването на количеството мазнини на средно телесно тегло между действителното и необходимото).
Таблица 4 - Диетично лечение на PEM степен 1
| брой хранения | съдържание на калории, kcal / kg / ден | протеини, g kg ден | мазнини, g kg ден | въглехидрати g kg ден |
| според възрастта n = 5-6 (10) | изчисления според възрастта и подходящото тегло | |||
Дължимото телесно тегло = тегло при раждане + сумата от нормалните му печалби през периода на живот
В случай на ПЕМ степен II през първия ден се предписва 1 / 2-2 / 3 от необходимия дневен прием на храна. Липсващият обем храна се попълва чрез поглъщане на разтвори за рехидратация. Периодът на адаптация приключва, когато се достигне необходимото дневно количество храна.
Таблица 5 - Изчисляване на храненето за PEM II степен през периода на адаптация
| продължителност на периода | брой хранения | калорична стойност kcal / kg / ден | протеини g / kg / ден | мазнини g / kg / ден | въглехидрати g / kg / ден |
| 2-5 дни | n + 1, n + 2 | изчисления според възрастта и действителното телесно тегло | |||
При нормална поносимост започва периодът на възстановяване, когато обемът на храненето постепенно (в рамките на 5-7 дни) се увеличава, докато изчисляването на хранителните вещества се извършва за необходимото телесно тегло. Първо се увеличават въглехидратните и протеиновите компоненти на диетата, след това мазнините. Това става възможно с въвеждането на допълващи храни: зърнени храни без млечни продукти, месо, зеленчуково пюре.
Таблица 6 - Изчисляване на храненето за PEM II степен през периода на ремонта
| продължителност на периода | брой хранения | калорична стойност kcal / kg / ден | протеини g / kg / ден | въглехидрати g / kg / ден | мазнини g / kg / ден |
| 1-4 седмици | n + 1, n + 2, тогава n = 5-6 (8) | изчисления според възрастта и подходящото телесно тегло | по действително тегло | ||
| изчисления според възрастта и подходящото телесно тегло | |||||
В периода на повишено хранене съдържанието на протеини и въглехидрати постепенно се увеличава, количеството им започва да разчита на необходимата маса, количеството мазнини - на средната маса между действителната и необходимата. В същото време енергийното и протеиново натоварване върху действителното телесно тегло надвишава натоварването при здрави деца. Това се дължи на значително увеличение на консумацията на енергия при деца през периода на възстановяване с PEM.
Таблица 7- Изчисляване на храненето за PEM II степен през периода на засилено хранене
| продължителност на периода | брой хранения | калорична стойност kcal / kg / ден | протеини g / kg / ден | мазнини g / kg / ден | въглехидрати g / kg / ден | ||
| 6-8 седмици | според възрастта n = 5-6 (7) | изчисления според възрастта и подходящото телесно тегло | |||||
| 130-145 | 5.0 | 6.5 | 14-16 | ||||
В бъдеще диетата на детето се доближава до нормалните параметри чрез разширяване на асортимента от продукти, увеличаване на дневния прием на храна и намаляване на броя на храненията. Периодът на повишено хранене, през който детето получава висококалорична храна (130-145 ккал / кг / ден) в комбинация с лекарства, които подобряват храносмилането и усвояването на храната. Храненето трябва да се увеличава постепенно под строгия контрол на състоянието на бебето (пулс и дихателна честота). С добра толерантност на етапа на засилено хранене, те осигуряват висококалорично хранене (150 kcal / kg на ден) с повишено съдържание на хранителни вещества, но количеството протеини не надвишава 5 g / kg на ден, мазнини - 6,5 g / kg на ден, въглехидрати - 14-16 g / kg на ден. Средната продължителност на етапа на засилено хранене е 1,5–2 месеца.
За да се коригира дефицитът на микроелементи, характерен за всяка форма на PEM, се използват лекарствени форми на витамини и микроелементи. Това изисква изключително балансиран подход. Въпреки доста високата честота на анемия при PEM, добавките с желязо не се използват в ранните етапи на кърменето. Корекцията на сидеропения се извършва само след стабилизиране на състоянието, при липса на признаци на инфекциозен процес, след възстановяване на основните функции на стомашно-чревния тракт, апетит и постоянно наддаване на тегло, т.е.не по-рано от 2 седмици след началото на терапията. В противен случай тази терапия може значително да увеличи тежестта на състоянието и да влоши прогнозата в случай на инфекция..
За да се коригира дефицитът на микроелементи, е необходимо да се осигури прием на желязо в доза 3 mg / kg на ден, цинк 2 mg / kg на ден, мед - 0,3 mg / kg на ден, фолиева киселина (през първия ден - 5 mg, а след това - 1 mg / ден), последвано от назначаването на мултивитаминни препарати, като се вземе предвид индивидуалната поносимост.
Таблица 8 - Основни лекарства:
| Име | Терапевтичен обхват | Курс на лечение |
| Смес "Nutrilon Pepti Gastro", "Alfare", "Nutrilak Peptidi TCS", смеси за недоносени бебета, смеси за деца над 1 година "Nutrien Elemental", "Nutrien Immun" (UD - A) | изчисление в зависимост от периода на адаптация | индивидуална корекция, 2 - 3 месеца |
в зависимост от клиничните прояви, за CF - за цял живот (вж. протокол за лечение на CF)
дългосрочно, най-малко 6 месеца
дългосрочно, 3-6 месеца
продължителност на курса 2-3 месеца
продължителност 1 месец
продължителност 2 месеца
продължителност 2 месеца
продължителност 1 месец
Медицинско лечение, осигурено на стационарно ниво [1,9-15, 18,19,20,23]:
в зависимост от причината, водеща до PEM. С PEM II - III степен, комплексна хранителна подкрепа с ентерално и парентерално хранене.
Оправдан тип ентерално хранене при тежки форми на ПЕМ е продължителното ентерално хранене с тръба, което се състои в непрекъснат бавен прием на хранителни вещества в стомашно-чревния тракт (стомах, дванадесетопръстник, йеюнум - капково, оптимално - с помощта на инфузионна помпа).
Таблица 9 - Изчисляване на храненето за PEM III степен през периода на адаптация
| продължителност на периода | брой хранения | калорична стойност kcal / kg / ден | протеини g / kg / ден | мазнини g / kg / ден | въглехидрати g / kg / ден |
| 10-14 дни | 1-2 дни n = 10, 3-5 дни n = 7, 6-7 ден повече от 7 дни п = 5-6 | 120 | 1-2 | изчисления според възрастта и действителното телесно тегло
| продължителност на периода | брой хранения | калорична стойност kcal / kg / ден | протеини g / kg / ден | въглехидрати g / kg / ден | мазнини g / kg / ден |
| 2-4 седмици | според възрастта n = 5-6 (8) | изчисления според възрастта и подходящото телесно тегло | по действително тегло | ||
| изчисления според възрастта и подходящото телесно тегло | |||||
Висококалоричните допълващи храни постепенно се въвеждат в диетата на детето, възможно е да се въведат адаптирани ферментирали млечни смеси.
При добра поносимост на предписаната диета на етапа на засилено хранене, калоричното съдържание се увеличава до 130-145 kcal / kg / ден за необходимото телесно тегло, с повишено съдържание на хранителни вещества, но не повече: протеини - 5 g / kg / ден, мазнини - 6.5 g / кг / ден, въглехидрати - 14-16 г / кг / ден. Средната продължителност на етапа на засиленото хранене е 1,5-2 месеца (вж. Таблица 7).
Таблица 11 - Показатели за адекватността на диетичната терапия
| качване на тегло | ||
| оптимално, g kg ден | средно, g kg ден | ниско, g kg ден |
| > 10 | 5-10 | |
| КРЪЧМА | Терапевтичен обхват | Курс на лечение | ||
| Коригиране на нарушения на протеиновия метаболизъм: 1) Наличието на хипопротеинемичен оток, възстановяване на онкотичното налягане | ||||
| Разтвор на албумин 10% | 3-10ml / kg / ден IV, капково | докато ефектът се постигне под контрола на протеинограма, хемодинамични параметри | ||
| 2) Парентерално хранене | ||||
| Аминокиселинни разтвори | На 2-5 години - 15 ml / kg / ден, на 6-14 години - 10 ml / kg / ден IV, капково | до постигане на ефекта, под контрола на водния баланс и нивата на серумния електролит | ||
| Мастни емулсии | 0,5 - 2,0 g / kg / ден, i / v, капково | докато ефектът се постигне под контрола на плазмената концентрация на триглицериди | ||
| Корекция на метаболитните процеси се извършва на фона на възстановеното ниво на протеин в кръвта: | ||||
| Калиев оротат | 10-20 mg / kg / ден през устата | 3-4 седмици | ||
| Левокарнитин | > 12 години 2-3 g / ден 6-12 години - 75 mg / kg / ден, 2-6 години - 100 mg / kg / ден, до 2 години - 150 mg / kg / ден през устата | 3-4 седмици | ||
| Корекция на водно-електролитните нарушения: препоръчва се комбинирана терапия (съотношението на разтворите се определя от вида на дехидратацията) | ||||
| Разтвор на натриев хлорид 0,9% | 20-100 ml / kg / ден (в зависимост от възрастта и общото телесно тегло) IV, капково | До постигане на ефекта, под контрола на водния баланс и нивата на серумния електролит. | ||
За пълноценно парентерално хранене дозата на аминокиселините трябва да бъде 2–2,5 g / kg, мазнини - 2–4 g / kg, глюкоза - 12–15 g / kg. В същото време захранването с енергия ще бъде 80–110 kcal / kg. Необходимо е да се достигне до посочените дози постепенно, като се увеличи броят на инжектираните лекарства в съответствие с тяхната толерантност, като същевременно се спазва необходимото съотношение между пластмасови и енергийни субстрати (виж алгоритъма за съставяне на програми за РР).
Приблизителните дневни енергийни нужди са от 2 седмици до 1 година - 110-120 kcal / kg.
Парентералното хранене се извършва главно по интравенозен път. Чрез централните вени се извършва в случаите, когато се предполага, че PN се извършва за повече от 1 седмица и когато периферните вени са слабо изразени. Използването на централния венозен път е особено показано при пациенти, които се нуждаят, наред с PP, в други мерки за интензивно лечение. За да се изключат флебитите и тромбофлебитите, концентрирани разтвори на глюкоза (> 5%) се вливат само през централните вени. Когато PN продължава не повече от 1 седмица, периферните вени се експресират и се използват изотонични разтвори, предпочитание се дава на периферния път на вливане на лекарството. Важен фактор за усвояването на азотно-калорични източници на РР е едновременното използване (чрез две паралелни капкомери) на аминокиселинни смеси и мастни емулсии (или глюкозни разтвори). В противен случай аминокиселините също могат да се консумират за енергийни цели. Не смесвайте мастни емулсии с електролитни разтвори и лекарства (поради опасност от слепване на мастни частици). Като се има предвид появата на нежелани реакции в резултат на преливане на мастни емулсии (студени тръпки, треска, болки в гърдите, болки в кръста, гадене, повръщане и др.), Процедурата трябва да се извършва през деня, в присъствието на медицински персонал. В някои случаи, с индивидуална непоносимост към лекарството, неговата инфузия започва под прикритието на интрамускулно приложение на антихистамин (супрастин, дифенхидрамин). Електролит, компоненти на микроелементи и аскорбинова киселина могат да се добавят към 5; десет; 20% разтвори на глюкоза. Витамините от група В се прилагат отделно, интрамускулно.
Парентерално хранене през централните вени се извършва след предварителна катетеризация на една от едрокалиберните вени, по-често югуларната.
Всички лекарства трябва да се прилагат с минимална скорост (в рамките на 22-24 часа), което осигурява максимална абсорбция на приложените вещества и значително намалява възможността от усложнения. Протеиновите препарати могат да се смесват с концентрирани разтвори на глюкоза, електролити, витамини, микроелементи. Смесването на тези вещества в един резервоар с мастни емулсии не е разрешено.
| Общ обем на течността | Обем на аминокиселинен разтвор |
| 40-60 ml / kg | 0,6 g / kg |
| 65-80 ml / kg | 1,0 g / kg |
| 85-100 ml / kg | 1,5 g / kg |
| 105-120 ml / kg | 2,0 g / kg |
| 125-150 ml / kg | 2,0-2,5 g / kg |
Определяне на обема на мастната емулсия.
В началото на приложението дозата му е 0,5 g / kg, след това се повишава до 2,0 g / kg.
Определяне на обема на разтвора на глюкоза.
Дневната доза глюкоза (с изключение на новородените) не трябва да надвишава 6-7 g / kg, но за да се осигури достатъчна ефективност на въглехидратите, дозата му не трябва да бъде по-малка от 2-3 g / kg на ден. Скоростта на усвояване на глюкозата в нормално състояние е 3 g / kg / h, а при патология може да намалее до 1,8-2 g / kg / h. Тези стойности определят скоростта на прилагане на глюкоза - не повече от 0,5 g / kg / h. За да се увеличи усвояването на глюкозата, употребата на инсулин в доза 1 U на 4-5 грама сухо вещество глюкоза е показана в случаите, когато кръвната захар се повиши до 10 mmol / l.
На първия ден от PN се предписва 10% разтвор на глюкоза, на втория - 15%, от третия ден - 20% разтвор (под контрола на кръвната глюкоза).
Проверка и, ако е необходимо, коригиране на връзката между пластмасовите и енергийните основи. В случай на недостатъчно енергийно осигуряване по отношение на 1 g аминокиселини, дозата на глюкозата и / или мазнините трябва да се увеличи или да се намали дозата на аминокиселините.
Разпределете получените обеми лекарства за инфузия въз основа на факта, че мастната емулсия не се смесва с други лекарства и се инжектира постоянно през целия ден през тройник, или като част от обща програма за инфузия в две или три дози при скорост, не по-голяма от 5-7 ml / час. Разтворите на аминокиселини се смесват с разтвори на глюкоза и електролити. Скоростта на тяхното приложение се изчислява така, че общото време за инфузия да е 24 часа на ден..
Когато се извършва частично ПП, изчислението се извършва съгласно горния алгоритъм, но като се вземат предвид количеството храна, енергийната й стойност и съдържанието на протеини в млякото.
Медикаментозно лечение на етап спешна помощ [17,18,20,24,25]: в зависимост от причината, водеща до PEM.
· Корекция на хипогликемия;
Таблица 14 - Превенция / лечение на хипогликемия при протеиново-енергийно недохранване
| Състояние на детето | Първият етап от лечението | Последващо лечение |
| Ако съзнанието не е нарушено, но нивото на серумна глюкоза е под 3 mmol / L | Показана е болусна инжекция от 50 ml 10% разтвор на глюкоза или захароза (1 ч. Л. Захар на 3,5 супени лъжици вода) през устата или назогастралната сонда | След това тези деца се хранят често - на всеки 30 минути в продължение на 2 часа в размер на 25% от обема на редовно еднократно хранене, последвано от преминаване към хранене на всеки 2 часа без нощна почивка |
| Ако детето е в безсъзнание, летаргично или има хипогликемични припадъци | Необходимо е да се въведе интравенозно 10% разтвор на глюкоза със скорост 5 ml / kg. | След това гликемията се коригира чрез въвеждане на разтвор на глюкоза (50 ml 10% разтвор) или захароза през назогастрална сонда и преминаване към чести хранения на всеки 30 минути в продължение на 2 часа и след това на всеки 2 часа без нощна пауза. |
На всички деца с нарушени нива на серумна глюкоза е показана антибактериална терапия с широкоспектърни лекарства..
· Корекция на хипер / хипотермия;
Таблица 15 - Превенция / лечение на хипотермия при протеиново-енергийно недохранване (Koletsko B., 2009)
| Ако ректалната температура на детето е под 35,5 ° C, е необходимо: |
| Облечете го в топли дрехи и шапка |
| Увийте с топло одеяло |
| Поставете в отопляемо легло или под лъчист източник на топлина |
| Спешно нахранете |
| Предписвайте антибиотик с широк спектър на действие |
| Наблюдавайте редовно серумната гликемия |
| рехидратационна терапия | хранене | мониторинг на състоянието | ||
| първите 2 часа | последващо 4-10 часа | след 10 часа рехидратационна терапия | първо 2 часа | последващо 12 часа |
| ако има признаци на дехидратация или водниста диария, рехидратационната терапия се извършва през устата или назогастралната сонда с разтвор за рехидратация на деца с PEM (ReSoMal) със скорост 5 ml / kg на всеки 30 минути в продължение на 2 часа; инжектирайте същия разтвор при 5-10 ml / kg на час, замествайки въвеждането на разтвора за рехидратация с хранене с формула или кърма на 4, 6, 8 и 10 часа | на всеки 2 часа без нощна почивка | всеки 30 минути | всеки час | |
- честота на дишане,
- честота и обем на уриниране,
- честота на изпражненията,
- честота на повръщане
Корекция на електролитния баланс:
Необходимо е да се осигури редовен прием на основни минерали в тялото на детето в достатъчни количества. Препоръчва се да се използва калий в доза 3-4 mmol / kg на ден, магнезий - в доза от 0,4-0,6 mmol / kg на ден. Храната за деца с PEM трябва да се приготвя без сол; за рехидратация се използва само разтвор ReSoMal. За коригиране на електролитните смущения се използва специален електролитно-минерален разтвор, съдържащ (в 2,5 литра) 224 g калиев хлорид, 81 g калиев цитрат, 76 g магнезиев хлорид, 8,2 g цинков ацетат, 1,4 g меден сулфат, 0,028 g натриев селенат, 0,012 g калиев йодид, в размер на 20 ml от този разтвор на 1 литър храна.
Други лечения: в зависимост от патологията, водеща до PEM.
Хирургично лечение: при патология, изискваща хирургична корекция (вродена малформация на стомашно-чревния тракт, вродена сърдечна болест).
Показатели за ефективност на лечението:
· Адекватно наддаване на тегло - показатели за растеж;
· Елиминиране на причината за PEM;
Благоприятна прогноза на основното заболяване, водещо до PEM.
Препарати (активни съставки), използвани при лечението
| Албумин човешки |
| Аскорбинова киселина |
| Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum) |
| Декстроза |
| Железен сулфат |
| Мастни емулсии за парентерално хранене |
| Калиев хлорид |
| Колекалциферол (Kolekaltsiferol) |
| Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене |
| Лактобактерии (лактобактерии) |
| Левокарнитин |
| Натриев хлорид |
| Оротна киселина |
| Панкреатин |
| Пиридоксин (пиридоксин) |
| Ретинол (Retinol) |
| Ентерална формула |
| Спори на Bacillus clausii, които са мултирезистентни към различни химиотерапевтични лекарства и антибиотици |
| Тиамин |
| Токоферол |
| Фолиева киселина |
| Цианокобаламин (цианокобаламин) |
| Цинков сулфат |
Групи лекарства според ATC, използвани при лечението
| (A10A) Инсулини и техните аналози |
| (A12A) Калциеви добавки |
| (A12CC) Магнезиеви препарати |
Хоспитализация
Показания за хоспитализация, указващи вида на хоспитализацията: (планирана, спешна) [5,11]:
Показания за спешна и планирана хоспитализация:
· Животозастрашаващи състояния поради PEM II-III степен;
Показания за планирана хоспитализация:
· Изясняване на етиологията на PEM II-III степен (първична или вторична);
· Лечение на ПЕМ II-III степен, които са невъзможни амбулаторно (корекция на нарушения на водно-електролитния баланс, лечение на инфекции, парентерално хранене, полиорганна недостатъчност);
Хоспитализация в специализирана болница за когнитивни разстройства.
Предотвратяване
Превантивни мерки [7,11,16,17,19,24]:
· Оптимална грижа;
· Редовни медицински прегледи;
· Хранене, достатъчно по честота и обем, адекватно по съдържание на калории и съдържание на основни хранителни вещества;
· Витаминно-минерална корекция;
По-нататъшно управление (след хоспитализация):
· Разширяване на диетата;
· Осигуряване на увеличаване на телесното тегло и височина;
· Сензорна стимулация и емоционална подкрепа;
· По-нататъшна рехабилитация;
Информация
Източници и литература
- Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
- Списък на използваната литература: 1. Парентерално и ентерално хранене: национални насоки / под редакцията на M.Sh. Хубутия, Т.С. Попова.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014.- 162-198с. 2. Насоки за клинично хранене. Изд. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Щербук Ю.А. SPb, 2010.428 p. 3. Национална програма за оптимизиране на храненето на деца от първата година от живота в Руската федерация. Изд. Баранова А.А., Тутеляна В.А.М., 2010 г. 68 стр. 4. Клинична диетология в детска възраст. Наръчник за лекари. Изд. Т. Е. Боровик, К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2008. 606 с. 5. Uglitskikh AK Цялостна оценка на хранителния статус при деца в болница // Анестезиол. и реаниматол. 2005. No 2, с. 52-57. 6. Солдер P. C. ω-3 мастна киселина, възпаление и имунитет от значение за постоперативни и критично болни пациенти // Липиди. 2004; 39: 1147-1161. 7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика на детските болести. Санкт Петербург, „Фолиант“, 2000. - С. 827-923. 8. Национална програма за оптимизиране на храненето на деца от първата година от живота в Руската федерация, Москва, 2008. 9. Хранене на здраво и болно дете. / Ръководство за лекари. Под редакцията на В. А. Тутелян, И. Я. Кон, Б. С. Каганов М., 2007. - S 51-52, 60-62. 10. Детска гастроентерология: ръководство за лекари / под редакцията на Н. П. Шабалов. 2-ро издание, преработено - М.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Клейман: Учебник по педиатрия на Нелсън, 18-то издание, 2007, глава 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. et al. Прост резултат за педиатричен хранителен риск за идентифициране на децата и риск от недохранване // AJCN. 2000. V. 72. С. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Недохранване, дългосрочно здраве и ефектът от възстановяването на храненето // Институт по хранене на Нестле. 2009, 63, с. 95-108. 14. Практически умения на педиатър. / Наръчник за лекари. Под редакцията на И. Н. Усов и др. Mn.: Vysh.shk., 1990.- P 28-39 15. Педиатрия: национално ръководство / под редакцията на А. Баранов. - М., 2009.-165-167с. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Управление на тежко остро недохранване при деца. www.thelancet.com 2010 17. Хронични хранителни разстройства при малки деца / Под редакцията на Р. А. Авдеев, Н. Л. - Красноярск: Издателство КрасСМА, 2008. 18. Б. Колецко, С. Агостони, П. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. ESPEN / ESPGHAN Насоки за педиатрично парентерално хранене. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, ноември 2005 г. 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Работна група за разработване на насоки за парентерално хранене на Германската асоциация по хранителна медицина. Вода, електролити, витамини и микроелементи - Насоки за парентерално хранене, Глава 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Работна група за разработване на насоки за парентерално хранене на Германското дружество по хранителна медицина. Неонатология / педиатрия - насоки за парентерално хранене, глава 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: 21. Основи на клиничното хранене: Лекционни материали за курсовете на Европейската асоциация за парентерално и ентерално хранене: Per. от английски / гл. изд. Л. Соботка. - 2-ро изд. - Петрозаводск: IntelTek, 2003. - 416 с. 22. Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др. Хранителна подкрепа за критично болни пациенти. -М.: ООО "Издателство" М-Вести ", 2002. - 320 с. 23. Парентерално хранене на новородени: клинично ръководство под редакцията на Н. Н. Володин - Москва, 2015 г. С.27 24. КОЙ. Управление на тежко недохранване: наръчник за лекари и други старши здравни работници Женева: СЗО 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et al. Насоки за стационарно лечение на тежко недохранени деца. Женева: СЗО 2003
Информация
Разработчици:
1) Назарова А.З. - кандидат на медицинските науки, ръководител на клинично-диагностичния отдел на Научния център по педиатрия и детска хирургия.
2) М. Н. Шарипова - доктор на медицинските науки, заместник-директор по научната работа на Научния център по педиатрия и детска хирургия.
3) Адамова Г.С. - Кандидат на медицинските науки, доктор на Катедрата по сложна соматика, Научен център по педиатрия и детска хирургия.
4) Литвинова Л.Р. - клиничен фармаколог на АД "Национален научен център по кардиохирургия".
Няма конфликт на интереси.
Рецензент:
1) Хабижанов Б.Х. - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата за стаж и резидентура по педиатрия No 2 КазНМУ на името на С. Асфендияров;
2) Джаксиликова К.К. - доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по стаж по педиатрия и детска хирургия, Семейски държавен медицински университет.
Условия за ревизия на протокола: ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.