Clostridium difficile

Clostridium difficile принадлежи към групата на анаеробните спорообразуващи бактерии. Бактериите са отговорни за 25% от колит и диария след антибиотична терапия. C. difficile може да се намери в дебелото черво при 2-5% от възрастното население.

Морфологични особености

Дефицитът на клостридий са грам-положителни бактерии. Те образуват ивици и спори. Резниците правят бактериите подвижни и диаметърът на ендоспората е по-голям от този на бактериалната клетка и следователно я деформира.

Културни особености

C. difficile е свързан анаероб, който изисква присъствието на CO2 и N2 в културата. Расте върху селективни хранителни среди като кръвен агар или среда, съдържаща аминокиселини. Оптималните температури за неговото развитие са от 25 до 45 градуса. Има изразена протеолитична активност, разгражда глюкозата и манитола, образува сероводород и мастни киселини.

Антигенна структура

Въз основа на тяхната антигенна структура, бактериите от вида се разграничават в 6 подгрупи. Те имат соматични О- и Н-антигени.

Фактори на патогенност и вирулентност

C. difficile има два екзотоксина, A и B, които са свързани с развитието на псевдомембранозен колит след продължителна употреба на антибиотици. Токсин А привлича левкоцитите и причинява повишаване на концентрацията на калций в тях. Това активира възпалителни клетки, които увреждат чревната лигавица..

Токсин В е мощен цитотоксин, който унищожава клетките в чревната лигавица. Повечето подгрупи на клостридиалните дефекти произвеждат и двата токсина, но има бактерии, които произвеждат само един от двата. Описан е и друг токсин, бинарният токсин, но ролята му не е напълно изяснена..

Епидемиология

Бактериите са част от нормалната микрофлора при около 5% от населението, но най-често се изолират от почвата и изпражненията на домашни животни и птици. От началото на 21-ви век настъпват промени в епидемиологията на инфекцията с Clostridium difficile поради значително увеличение на заболеваемостта и тежестта при пациенти в напреднала възраст. Възникващите рискови фактори и рецидивът на заболяването са предизвикателства при лечението на псевдомембранозен колит. Повишената честота и тежест съвпадат с появата и бързото разпространение на редки щамове.

Патогенеза и клинична картина

Clostridium difficile колитът се причинява от нормална бактериална недостатъчност на дебелото черво, колонизация на C difficile и отделяне на токсини, които причиняват възпаление и увреждане на лигавицата. Антибиотичната терапия е ключов фактор, който променя флората на дебелото черво. Инфекцията възниква предимно при хоспитализирани пациенти.

Симптомите на колит включват:

• водна диария, която рядко е кървава;
• стомашни болки;
• анорексия;
• треска;
• дехидратация;
• повишена вероятност от перфорация на дебелото черво и перитонит.

Пациентите с други заболявания или състояния, изискващи продължителна употреба на антибиотици, са изложени на по-висок риск от заразяване с болестта. Бактериите са във фекалиите.

Всяка повърхност или устройство, които са замърсени с фекалии, могат да служат като резервоар за спори на Clostridium difficile. Споровете се предават на пациентите главно от ръцете на медицински специалисти, които са докоснали замърсена повърхност или предмет. Clostridium difficile може да живее дълго на повърхности.

Микробиологична диагностика

Изследвани са изпражнения и, ако е необходимо, биопсии, взети след колоноскопия. Диагнозата се основава на морфологични и биохимични характеристики. Повечето имунологични изследвания - имунологични изследвания - имунофлуоресценция и ELISA.

Лечение

Лечението на първична инфекция с C. difficile се извършва с антибиотик като метронидазол или ванкомицин, но не трябва да се използва при тежки инфекции. Проблемът с антибиотиците, използвани за лечение на първична инфекция с C. difficile, е, че инфекцията се връща при около 20% от пациентите.

При малък брой от тези пациенти инфекцията се връща отново и отново и може да бъде доста уморителна. Докато първият рецидив на инфекция с C. difficile обикновено се лекува със същия антибиотик, използван за първичната инфекция, всички бъдещи инфекции трябва да се управляват с перорален ванкомицин.

Clostridium difficile бактерии

Понастоящем инфекцията с Clostridium difficile представлява сериозна заплаха за болничната среда, като удължава престоя в болницата за много пациенти и причинява смъртта на някои от тях..

а) Причини и механизми на развитие. Носенето на C. difficile като коменсал се наблюдава при 2-3% от възрастните и достига 10-20% при възрастните хора.

Заразяването с този микроорганизъм става чрез контакт през ръцете и други замърсени повърхности. C. difficile е анаеробен спорообразуващ грам-положителен бацил. Това е силно еластична бактерия, която е устойчива на много дезинфектанти, включително гел, съдържащ алкохол, но се убива от дезинфектанти, освобождаващи хлор..

Последователността на събитията, лежащи в основата на заболяването, се състои в колонизация на червата на хоспитализиран пациент с токсигенния щам C. difficile, който, когато се предписва на пациента с антибиотици, които нарушават нормалния микробен баланс, се превръща от спори във вегетативни форми.

Последните, пролиферирайки, причиняват клостридиална бактериална инфекция. Патогенните щамове на C. difficile произвеждат ентеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В), които се свързват с повърхността на клетките на чревната лигавица. Усложненията на клостридиалната инфекция включват дехидратация, електролитен дисбаланс, развитие на псевдомембранозен колит, перфорация на дебелото черво, токсичен мегаколон, смърт.

Причинителят на псевдомембранозния колит - Clostridium difficile

б) Рискови фактори. Някои антибиотици, особено широкоспектърни антибиотици и клиндамицин, са особено склонни да причинят тази последователност от събития.

Следователно списъкът с предпочитани антибиотици за употреба се препоръчва от микробиолога на болницата. и антибиотиците, които са склонни да причиняват клостридиална инфекция, се предписват само когато е абсолютно необходимо.

Често на пациентите се предписват инхибитори на протонната помпа за рефлуксен езофагит преди хоспитализация. Тези лекарства насърчават растежа на C. difficile и следователно са важен рисков фактор за клостридиална инфекция. Други рискови фактори включват възрастта на пациента над 65 години, антибиотично лечение през последните 3 месеца преди хоспитализация, история на хоспитализация, възпалително заболяване на червата, лечение с цитотоксични лекарства.

в) Симптоми и клиника. Критерии за диагностициране на клостридиална инфекция са разхлабени изпражнения или токсичен мегаколон и положителни резултати от изследване на изпражнения за клостридиален токсин чрез ензимен имуноанализ. При лека форма на инфекция се отбелязват само разхлабени изпражнения, но при умерена форма се появяват и хипертермия, интензивна болка в корема, кървене от долния стомашно-чревен тракт и неутрофилия.

Тежката форма се характеризира с влошаване на изброените симптоми. Диарията става обилна, нивото на албумин в кръвния серум намалява, концентрацията на лактат в нея се увеличава и бъбречната функция е нарушена.

а - Колит, причинен от Clostridium difficile: удебеляване на чревната стена и гънки между гаустрата (стрелка). Вдясно, в горната половина на таза, бъбречна присадка (Т). CT сканиране
б - тежък псевдомембранозен колит с видимо образуване на псевдомембрани
c - макроскопска картина на лигавицата на дебелото черво в последния етап на образуване на филм при свързан с антибиотик псевдомембранозен колит, причинен от Clostridium difficile
г - псевдомембранозен колит, свързан с употребата на антибиотици, причинен от Clostridium difficile. Микроскопска картина на лигавицата на дебелото черво. Деструктивно фокално увреждане от излагане на токсини е видимо.
Като правило, в началото на заболяването между лезиите има нормална лигавица (обикновено 6-10 жлези подред)
д - псевдомембранозен колит, свързан с употребата на антибиотици, причинен от Clostridium difficile. Микроскопска картина на единична "вулканична" некробиотична лезия.
Вижда се разрушаването на повърхността на жлезите с изтичане на некротичен изменен епител, неутрофили и фибрин в лумена на червата, което води до образуването на "псевдомембрана" над мястото на лезията

г) Лечение на инфекция с Clostridium difficile. Ранната диагностика и навременното лечение са от съществено значение.

Трябва да се подозира инфекция, причинена от Clostridium difficile, когато хоспитализиран пациент развие диария, особено ако се повтори повече от 3 пъти в рамките на 24 часа. Пациентът трябва да бъде преместен в изолирано отделение в рамките на 4 часа и трябва да се вземат мерки за предотвратяване на инфекция и разпространение на инфекцията (измиване ръце след всеки контакт с пациента, използване на ръкавици и престилка. Стаята, в която лежи пациентът, се дезинфекцира с разтвор на хипохлорит.

В рамките на 4 часа две проби от изпражненията на пациента се изпращат за микробиологично изследване и анализ за ентеротоксин и се консултират със специалист по инфекциозни заболявания..

Лечението включва интравенозно заместване на течности. Прилагайте метронидазол или ванкомицин през устата в продължение на 10 дни. При тежки инфекции пероралният ванкомицин и IV метронидазол са избраните лекарства. Всички пациенти със съмнение за тежка клостридиална инфекция трябва незабавно да се подложат на коремна рентгенова снимка и да се обадят на отговорен гастроентеролог, хирург и микробиолог.

След консултация с микробиолог, инхибиторите на протонната помпа и антибиотиците трябва да бъдат прекратени.

Определяне на токсините Clostridium difficile A и B

Clostridium difficile е анаеробен грам-положителен бацил, който е водещата причина за свързана с антибиотици диария и псевдомембранозен колит в здравните заведения.

Специфичен ентеротоксин (токсин А), произведен от бактерията C. difficile уврежда чревната лигавица, причинява развитието на възпалителен процес в нея и увеличава секрецията на течност.

Бактериални антигени в изпражненията, Clostridium difficile.

Определението за токсин А Clostridium difficile.

Как правилно да се подготвите за проучването?

• Не се изисква специално обучение.

Обща информация за изследването

Clostridium difficile (C. difficile) е анаеробна, грамположителна, образуваща спори бактерия, която причинява инфекциозна диария и псевдомембранозен колит. Пациентите на възраст над 65 години, които са хоспитализирани и получават антибиотична терапия (или след курс на антибиотична терапия), са най-често податливи на инфекция с C. difficile. При тези пациенти се наблюдава намаляване на имунитета срещу C. difficile поради възрастовия компонент, наличието на съпътстващи заболявания, както и промени в чревната микрофлора след излагане на антибиотици. Повечето епидемии се случват в болнични условия и в условия на дългосрочни грижи. С появата на хипервирулентни щамове C. difficile, инфекциите при млади пациенти с непроменен имунитет стават чести.

C. difficile колонизира дебелото черво при хората. Има както токсигенни, така и нетоксични щамове, но само токсигенни щамове причиняват заболяване при хората. Патогенността зависи от наличието на един или два токсина, причиняващи диария: токсин А и токсин Б. Всички токсигенни щамове съдържат токсин В, със или без токсин А. И двата токсина водят до смърт на чревните клетки, стимулират възпалителна реакция, която влошава увреждането на тъканите, диария и псевдомембранозен колит. Има и трети - бинарен токсин, който увеличава вирулентността на C. difficile.

Способността на C. difficile да причинява чревно възпаление се основава на два фактора: висок колонизационен капацитет и имунен отговор на пациента. Дебелото черво е защитено от местна флора от 4000 бактериални вида, които заедно осигуряват устойчивост на колонизация на патогенни видове, като се конкурират за основни хранителни вещества и прикрепвания към чревната стена. Антибиотиците нарушават бариерната микрофлора и намаляват защитата срещу колонизация на патогенни микроорганизми.

Клиничните прояви на инфекция с C. difficile варират от асимптоматичен гостоприемник до токсичен мегаколон. Типичните признаци и симптоми на остра инфекция включват диария (повече от 3 разхлабени изпражнения на ден), анорексия, гадене; в общия анализ на кръвната левкоцитоза. Тежкото протичане се характеризира с хипоалбуминемия, висока левкоцитоза в кръвта.

Лабораторната и инструментална диагностика на клостридиална инфекция се извършва по няколко начина. Най-широко разпространен е ензимният анализ с определяне на токсин А и токсин В Clostridium difficile във фекалиите. Чувствителността на метода е 75-95%, специфичността е 83-98%. Други методи включват полимеразна верижна реакция за токсигенния щам C. difficile, изследване на глутамат дехидрогеназа на C. difficile, колоноскопия (с откриване на картина на псевдомембранозен колит), морфологична диагностика (хистологично изследване на чревни биопсии), култура на C. difficile.

Когато е планирано проучването?

• Развитието на диария при пациенти, получавали антибиотици през предходните 2 месеца, както и диария, развила се 72 часа след хоспитализация;
• ако се подозира псевдомембранозен колит при високорискови пациенти: възраст над 65 години, продължителна хоспитализация (особено престой в интензивното отделение), хирургическа намеса, наличие на злокачествени тумори, бъбречна недостатъчност, възпалителни заболявания на дебелото черво, химиотерапия, прием на инхибитори на протонната помпа, хипоалбуминемия, ентерално хранене, чревна исхемия;
• най-често C. difficile - асоцииран колит се развива след употребата на клиндамицин или линкомицин (до 6%), полусинтетични пеницилини (5-9%), цефалоспорини с широк спектър на действие.

Какво означават резултатите?

Съставна част	Референтни стойности
Clostridium difficile токсин А	отрицателно
Clostridium difficile токсин В	отрицателно

Както при всички in vitro диагностични процедури, резултатите от теста трябва да се тълкуват само в светлината на цялостната клинична картина и други диагностични методи..

Отрицателният резултат от теста не изключва инфекция с C. difficile; може да се дължи на протеолитично разграждане на токсините поради неправилно съхранение на пробата. Ако се подозира инфекция, изследването трябва да се повтори - тествайте друга проба на изпражненията.

Положителният резултат от теста не изключва присъствието на други патогени.

Наличието на значителни количества кръв в пробите на изпражненията в някои случаи може да доведе до фалшиво положителни резултати..

• Тестът не трябва да се прилага в следните ситуации:
  • при деца на възраст под 1 година поради високия процент на фалшиво положителни резултати в тази възрастова група;
  • за проследяване на ефективността на лечението, тъй като при някои пациенти дълго време след клинично възстановяване токсинът C. difficile се открива във фекалиите.
• Седмица след инфекцията броят на паразитите във фекалиите намалява, което води до намаляване на чувствителността на теста. Проби от изпражнения за анализ трябва да се вземат в рамките на една седмица от появата на симптомите..

[02-056] Анализ на изпражненията за яйца и ларви на хелминти, протозои и техните кисти (Парасеп)

Литература

• Burke KE, Lamont JT. Инфекция с Clostridium difficile: световно заболяване. / Черния дроб. 2014 януари; 8 (1): 1-6.
• Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Инфекция с Clostridium difficile: молекулярна патогенеза и нови терапевтични средства. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 януари; 12 (1): 131-150.
• Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Маев И. В., Лапина Т. Л., Полуектова Е. А., Шифрин О. С., Тертични А. С., Трухманов А. С., Шептулин А А.А., Баранская Е.К., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Препоръки на Руската гастроентерологична асоциация за диагностика и лечение на свързана с Clostridiumdifficile болест. / Руски вестник по гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2016; 26 (5): 56-65.

Клостридии (клостридиоза)

Главна информация

Клостридиозата (clostridium spp) е остро инфекциозно заболяване. Задейства се от Clostridia, грам-положителни анаеробни бактерии, които могат да произвеждат ендоспори. Благодарение на това те се запазват добре във външната среда. Сортовете на тези бактерии произвеждат най-токсичните отрови: ботулинов токсин, тетаноспазмин, ε-токсин. Те причиняват много сериозни заболявания: тетанус, ботулизъм, газова гангрена и др. Но най-често се засяга бактерията Clostridium difficile. Обикновено тези бактерии са част от микрофлората на стомашно-чревния тракт и гениталния тракт при жените. Clostridium difficile е представител на нормалната микрофлора, причинява колит и ентероколит, ако се размножава твърде активно. Токсинът, произведен от бактерията clostridium perfringens, може да провокира хранителни заболявания, а токсинът, произведен от clostridium botulinum, причинява ботулизъм.

Патогенеза

• Clostridia dificile е грам-положителен бацил, който произвежда два екзотоксина: ентеротоксин А и цитотоксин В. И двамата провокират синдром на диария. Clostridium difficile под формата на спори демонстрира висока устойчивост във външната среда, в червата те са в състояние да оцелеят дори при високи концентрации на редица антибиотици. Clostridium dificile е основният причинител на псевдомембранозен колит, състояние, което е опасно за новородени и малки деца. Освен това те провокират други ентероколити и колити след неподходящо антибиотично лечение. Патогенът се предава чрез контакт. Болестта, причинена от този патоген, се развива по време или след лечение с широкоспектърни антибиотици. Под въздействието на някои антибактериални лекарства (линкомицин, клиндамицин, ампицилин и др.) Настъпват промени в чревната микрофлора и се появяват колонии на Clostridia dificile. Те се размножават активно и провокират заболяването. Също така, заболяването може да се развие в резултат на екзогенна инфекция по време на антибактериално лечение или непосредствено след него. Заболяването се развива веднага след прекратяване на лечението или след няколко седмици, може да протече като продължително или да стане хронично.
• Clostridium perfringens - грам-положителни бактерии, причинители на токсични инфекции и газова гангрена. Clostridium perfringens е представител на опортюнистичната микрофлора, те се задържат във външната среда дълго време. Бактериите Clostridium perfringens причиняват хранителни инфекции. И попадайки в отворена рана, Clostridium perfringens произвежда токсини, които увреждат околните тъкани и създават условия за по-нататъшното разпространение на инфекцията. C. perfringens тип А е основният етиологичен фактор на газовата гангрена.
• Clostridium botulinum е анаеробна бактерия, която расте в отсъствие на кислород. Произвежда спори, които са широко разпространени в почвата, водата и др. Бактериите постъпват в храната, растат в тях и произвеждат токсини. След консумация на заразена храна, главно консервирана храна, човек се заразява с ботулизъм.
• Clostridium tetani е Грам-положителна анаеробна спорообразуваща бактерия. Е причинителят на тетанус. Предава се чрез контактен метод. Бактериите произвеждат тетаноспазмин, който засяга нервната система и провокира тонизиращи контракции на набраздените мускули. Неутрализира се от серум против тетанус. Бактерията също произвежда тетанолизин..

Класификация

Към днешна дата са идентифицирани повече от сто вида клостридии. В медицината те се класифицират според няколко принципа. Според морфологията се разграничават следните групи:

• пръчки с кръгла терминална спора (C. tetani);
• пръчки с овална субтерминална спора (C. botulinum);
• с субтерминална или централно разположена овална спора (причинители на газова гангрена).

По вида на патологичните процеси:

• ентерални клостридиози (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
• травматични и посттравматични (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
• генерализирани инфекции: септицемия, сепсис.

Причини

Обикновено клостридиите при възрастен и дете присъстват в чревната микрофлора. Клостридиите в изпражненията при възрастен не трябва да надвишават 105 CFU / g. Но ако настъпи тяхното активиране и съответно твърде бързо размножаване, това води до влошаване на благосъстоянието и развитието на болестта. Активирането на тези бактерии може да бъде провокирано от някои външни и вътрешни фактори:

• Консумация на нискокачествена храна - зашита, нискокачествена, развалена храна, както и бърза храна и друга нездравословна храна.
• Редовни стресови ситуации.
• Неблагоприятна екологична ситуация.
• Постоянна липса на сън, безсъние.
• Отслабен имунитет.
• Прием на антибиотици, хормонални лекарства, имуносупресори.
• Чревни инфекции.
• Незрелост на централната нервна система.
• Чести настинки, грип.
• Хирургични операции.

Симптоми

При клостридиозата липсва типична клинична картина. Проявите зависят от това в коя система е започнал патологичният процес. Но все пак се открояват няколко признака, които се появяват независимо от вида на патогена:

• Повишена телесна температура - тя може да достигне 39 градуса.
• Появата на остри болки в корема, които имат спастичен характер. Когато се извърши палпация, болезнеността става по-изразена, стените на коремната кухина са напрегнати.
• Метеоризъм, подуване на корема.
• Загуба на тегло поради липса на апетит и лошо здраве.
• Диария, понякога се открива кръв в течни изпражнения, части от храна.
• Гадене, често повръщане, понякога - наличие на кръв в повръщаното.

Clostridiosis difficile се развива като псевдомембранозен колит, в по-редки случаи - диаричен синдром или некротизиращ ентероколит.

По вида на псевдомембранозния колит заболяването най-често се развива при новородени и кърмачета. Болестта започва остро - телесната температура се повишава, детето се изплюва, повръща, развива се диаричен синдром. Във воднистите изпражнения има примеси от слуз, понякога кръв. Детето често изпразва дебела слуз с влакнести петна. Изпражненията също могат да бъдат гнойни. Кожата придобива сиво-блед цвят, на корема се вижда мрежа от вени. Децата имат подуване на корема и отказват да ядат. Съответно бебетата отслабват. В червата може да се развие кървене, което е изключително животозастрашаващо състояние.

Заболяването протича тежко при новородени, особено при недоносени бебета. Смъртта е възможна при липса на подходящо лечение.

Анализи и диагностика

За да постави диагноза, специалист задължително изучава историята на пациента, като обръща внимание дали е била проведена антибиотична терапия.

Задължително е лабораторно изследване на изпражненията за наличие на Clostridium difficile и техните токсини. При необходимост се извършва ендоскопско изследване на дебелото черво, при което се откриват характерни признаци - жълтеникави плаки по лигавицата, дебел слой припокриващи се, улцерирани участъци, които могат да бъдат важни в процеса на диференциална диагноза. Възможно е рентгеново изследване.

Също така се извършва кръвен тест, при който се отбелязват неспецифични промени с явни форми на инфекция.

Лечение

След потвърждаване на диагнозата се извършва лечение на клостридии във фекалиите в зависимост от вида на инфекцията. Ако пациентът е диагностициран с асимптомно пренасяне на Cl. difficile, лечението не се практикува.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Каним ви в канала на Telegram @Gastroenterology

Ако лечението не работи

Популярно за стомашно-чревни заболявания

Киселинност стомаха

Clostridium difficile (латински Clostridioides difficile, традиционното наименование Clostridium difficile, синоним на Peptoclostridium difficile) е вид вездесъщи бактерии. Инфекциите с Clostridioides difficile са основната причина за диария и болнична смърт.

Clostridia dificile в съвременната таксономия * на бактериите

Доскоро видът Clostridia dificile принадлежеше към рода Clostridium, който принадлежи към семейство Clostridiaceae, от реда Clostridiales, клас Clostridia и се наричаше Clostridium difficile. Напоследък мястото на този вид в таксономията на бактериите се е променило няколко пъти, той е прекласифициран в род Peptoclostridium, получил името Peptoclostridium difficile, и през 2016 г. е прехвърлен към новоорганизирания род Clostridioides, който е включен в семейството Peptostreptococcaceae, същия ред Clostridiales и клас Clostridia, тип Firmicutes, група Terrabacteria, царството на бактериите и следователно стана известна като Clostridioides difficile (валидно еквивалентно име за Clostridium difficile.

* От съображения за сигурност и лекота на използване, ние се ръководим от таксономията на Националния център за биотехнологична информация на САЩ, без да твърдим, че е по-добра или по-лоша от другите.

Clostridioides difficile. Главна информация

Clostridioides difficile са грам-положителни спорообразуващи строго анаеробни бактерии, оформени като големи удължени пръчки с издутина в средата. Clostridioides difficile може да продължи дълго време във външната среда. Спорите му са топлоустойчиви.

Clostridioides difficile е естествено устойчив на повечето антибиотици.

Токсикогенните щамове на Clostridioides difficile произвеждат няколко патогенни фактора. Най-изследваните сред тях са:

• токсин А (ентеротоксин)
• токсин В (цитотоксин)
• протеин, който инхибира чревната подвижност

Clostridium (Clostridioides) difficile при здрав човек

Свързана с антибиотици диария и псевдомембранозен ентероколит, причинени от Clostridium (Clostridioides) difficile

Свързаната с антибиотици диария (AAD) е едно от усложненията, които се появяват при 5–25% от пациентите, приемащи антибиотици. Clostridium difficile не е единствената причина за AAD, въпреки че е доста често срещана (около една трета от случаите). AAD може да бъде причинена и от Salmonella spp., Clostridium perfringens тип A, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, гъбички кандида и други микроорганизми. AAD е една от най-честите вътреболнични инфекции. Само в САЩ годишно се отчитат до 1 милион случая на AAD. Въпреки значителния пренос на Clostridium difficile, бебетата практически нямат AAD, причинени от Clostridium difficile.

Появата на AAD се дължи на факта, че антибиотиците потискат не само патогенната, но и нормалната чревна микрофлора, която при нормални условия предотвратява размножаването на патогенни и опортюнистични микроорганизми. В резултат на ефекта на антибиотиците върху нормалната микрофлора, броят на устойчивите на лекарства патогенни и опортюнистични микроби (включително Clostridium difficile) в човешкото тяло може значително да се увеличи.

Почти всеки антимикробен агент може да причини AAD, но честотата на заболяването зависи значително от вида на антибиотика (почти не зависи от дозата). Най-често AAD причинява прием на клиндамицин, цефалоспорини, ампицилин.

Проявите на AAD варират от лека диария до тежък ентероколит, наречен псевдомембранозен колит. В по-голямата част от случаите причината за псевдомембранозния колит е инфекция с Clostridium difficile..

Основният рисков фактор за развитието на тежки форми на AAD, причинени от Clostridium difficile, е антибиотичната терапия. Дори единична доза широкоспектърен антибиотик, независимо от дозата и начина на приложение, може да доведе до развитие на AAD и псевдомембранозен колит. Продължителният престой в болница също е рисков фактор, особено в същото отделение с носители на Clostridium difficile..

Псевдомембранозен колит (Bunova S.S. и др.)

Псевдомембранозният колит се характеризира с обилна, честа водниста диария, понякога примесена с кръв, слуз и гной. По правило диарията се придружава от повишена температура, повишена температура до 38,5–40 ° C, умерена или интензивна коремна болка със спазми или постоянна природа. Смъртност при липса на лечение за пациенти с псевдомембранозен колит - 15-30%

Характерно за инфекцията с Clostridium difficile са честите рецидиви - средно 20-25%, причината за която е свързана с наличието на спори на Clostridium difficile в червата или повторна инфекция. Обикновено след лечението настъпва възстановяване или подобрение, но на 2-28-ия ден (средно след 3-7 дни) се развива рецидив, идентичен на началния епизод.

Диагностика и лечение на Clostridium (Clostridioides) difficile AAD

Основните увреждащи фактори в човешкото тяло при заболявания, причинени от Clostridium difficile, са токсините А и B. Не всички щамове на Clostridium difficile произвеждат тези токсини. С цел откриване на инфекция с токсигенни щамове на Clostridium difficile се извършва анализ на изпражненията за наличие на токсини A и B в него или анализ на изпражнения - култура на Clostridium difficile. Обикновено резултатите от теста трябва да бъдат отрицателни..

Ако се открие AAD, антибиотикът, причинил заболяването, трябва да бъде отменен. Лечението на тежък AAD и псевдомембранозен колит включва терапия с ванкомицин или метронидазол, към която са податливи повечето щамове Clostridium difficile. Не приемайте антидиарейни лекарства и спазмолитици поради риск от развитие на сериозно усложнение - токсичен мегаколон.

От пробиотиците е ефективен Enterol, съдържащ лиофилизирана мая Saccharomyces boulardi, която има пряк антимикробен ефект срещу не само Clostridium difficile, но и други микроорганизми, които могат да причинят AAD. За предотвратяване развитието на AAD и възстановяване на чревната микрофлора след отнемане на антибиотика (ванкомицин или метронидазол) се използват лекарства, съдържащи щамове на представители на естествената микрофлора: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и др. (Linex, Bifiform и др.).

Световната гастроентерологична организация отбелязва ефективността на използването на щама Lactobacillus casei DN-114 001 за лечение на диария, свързана с Clostridium difficile, както и за предотвратяване на следните пробиотични щамове (Пробиотици и пребиотици. Практически препоръки):

• Lactobacillus casei DN-114 001 във ферментирало мляко с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10 10 IU, 2 пъти на ден
• Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специални щамове) - 2 х 10 10 Някои от всеки, веднъж дневно
• Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Възраст 1 година - 2 х 10 10 IU на ден
• Олигофруктоза - 4 g, 3 пъти на ден, 4 g.

Антисекреторни лекарства като причина за диария, свързана с Clostridium (Clostridioides) difficile

Понастоящем е доказана връзка между лечението с антисекреторни лекарства и развитието на свързана с Clostridium difficile диария.

Има изследвания, които показват, че при пациенти, получаващи инхибитори на протонната помпа (ИПП), използвани за потискане на производството на киселина в стомаха, честотата на диарията, свързана с инфекция с Clostridium difficile, се увеличава с 65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) публикува съобщение на 8 февруари 2012 г., предупреждавайки пациентите и лекарите, че употребата на инхибитори на протонната помпа може да увеличи риска от диария, свързана с Clostridium difficile. За пациенти на ИПП, които имат постоянна диария, свързаната с Clostridium difficile диария трябва да се разглежда като възможна диагноза..

Съществува и връзка между терапията с Н2-блокери и свързаната с Clostridium difficile диария. Освен това при пациенти, получили допълнителни антибиотици, вероятността от развитие на такава диария е много по-висока. Броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с H2-блокери за един случай на диария, свързана с Clostridium difficile, до 14 дни след изписването от болницата при пациенти, получаващи или не приемащи антибиотици, е съответно 58 и 425 (Tleyjeh IM et al, PLoS One. 2013; 8 (3): e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - причинител на вътреболнични инфекции

Антибиотици, активни срещу Clostridium (Clostridioides) difficile

Безлотоксумаб е ново лекарство за предотвратяване на рецидив на инфекция с Clostridium difficile

На 21 октомври 2016 г. американската FDA одобри ново лекарство за профилактика на рецидиви на инфекция с Clostridium difficile при пациенти над 18-годишна възраст - безлотоксумаб, търговско наименование Zinplava. Безлотоксумаб е моноклонално антитяло, предназначено да неутрализира токсина В от Clostridium difficile.

Кандидат за регистрация е Merck & Co., Inc. (САЩ).

В Русия, както и в страните от Европейския съюз, безлотоксумаб не е регистриран.

Безлотоксумаб е включен в ATX от 2017 г. Принадлежи към групата "J06B Имуноглобулини" и му е присвоен нов код J06BB21.

Съвременни стратегии за диагностика и лечение на инфекция с Clostridium difficile

От началото на XXI век във всички страни по света се наблюдава значително увеличение на броя на инфекциозните заболявания, причинени от Clostridium difficile (CDI). Центровете за контрол и превенция на заболяванията определиха CDI като „спешна заплаха“, подчертавайки необходимостта от спешни и агресивни действия за предотвратяване на тази инфекция.

Според съвременните концепции инфекцията с C. difficile е заболяване, което се развива, когато съставът на чревния микробиом е нарушен при прекомерна колонизация на токсигенни щамове на C. difficile и има различен набор от клинични прояви от лека самоограничена диария до псевдомембранозен колит, токсичен мегаколон и септичен шок.

Статистическите данни показват, че в момента заболеваемостта и смъртността от CDI нарастват с тревожни темпове и са на исторически високо ниво в целия свят, което е свързано с разпространението на свръхвирулентния щам C. difficile - PCR риботип NAP1 / 027, способен на свръхпроизводство на токсини A и В, както и производството на бинарен токсин.

В Съединените щати има 250 000 случая на CDI и 14 000 смъртни случая годишно. Финансовите разходи за лечение на 1 случай на CDI достигат 42 316 USD. Общите разходи за лечение на CDI в САЩ достигат 6,3 милиарда щатски долара годишно.

Понастоящем C. difficile е водещата причина за свързана с антибиотици диария (AAD) и основният причинител на вътреболничните инфекции в Европа, САЩ, Канада и Австралия. В Европа и Северна Америка C. difficile представлява до 20% от всички AAD и 40-45% от всички случаи на вътреболнична AAD. В Азия инфекцията с C. difficile се регистрира по-рядко, отколкото в Европа и САЩ. 70% от често срещаните в Азия риботипове C. difficile не принадлежат към нито един от 23-те „европейски“ щама, а 11% от щамовете изобщо не са типизирани.

Информацията за честотата на откриване на CDI сред хоспитализираните пациенти в Руската федерация е ограничена. Според изследване на E.V. Volchkova et al., Сред пациентите, хоспитализирани в гастроентерологичното отделение, честотата на потвърдените CDI е била 3,8%, а сред пациентите с диария - 39,2%. В мултидисциплинарна болница в Санкт Петербург 47,7% от пациентите с AAD във фекалиите откриват токсини A и B C. difficile.

Етиология и епидемиология на CDI

C. difficile е грам-положителен облигатно-анаеробен спорообразуващ бацил, който живее в червата на много животински и човешки видове. C. difficile е широко разпространен в околната среда, където може да продължи дълго време под формата на спори. Честотата на асимптоматично пренасяне на токсигенни щамове на C. difficile в червата достига, според различни автори, при здрави възрастни 1-3%, при новородени - 30-50%, при болнични пациенти - 20-50%, при възрастни хора в старчески домове - 57 %.

Източникът на CDI са пациенти и носители на токсигенни щамове на C. difficile. Рискови фактори за развитие на CDI са: старост (над 65 години); престой в болници или старчески домове; антибиотична терапия; прием на инхибитори на протонната помпа (ИПП); възпалително заболяване на червата; състояния на имунен дефицит; тежка съпътстваща патология (изгаряне, уремия); контакт с болно лице или носител на C. difficile; извънболнична медицинска помощ; ендоскопски изследвания и хирургични интервенции на органите на стомашно-чревния тракт.

Основните рискови фактори за CDI са антибиотичната терапия и стационарното лечение (всяка следваща седмица на хоспитализация увеличава риска от инфекция с 8%). Рискът от заболяването се увеличава 7-10 пъти по време на антибиотично лечение и в рамките на 1 месец след тяхното отмяна и остава 2-3 пъти увеличен в продължение на 3 месеца след края на антибиотичната терапия. Дори единична доза антибактериални лекарства (ABD) може да причини CDI. Най-високият риск от развитие на CDI е свързан с употребата на клиндамицин, цефалоспорини и флуорохинолони. Антибиотиците, които рядко причиняват CDI, включват аминогликозиди, хлорамфеникол, метронидазол, тетрациклини и ванкомицин.

В момента CDI е най-честата инфекция в здравеопазването. Вътреболничната инфекция с C. difficile се показва от появата на симптомите на CDI повече от 48 часа след хоспитализация или в рамките на 4-12 седмици след изписването от болницата. Предаването на спори на C. трудност в здравни заведения се осъществява главно чрез ръцете на медицински персонал, болногледачи, както и медицински материали за многократна употреба (артикули за грижа за пациентите, инструменти, стетоскопи, термометри, мивки, кораби и др.).

Литературните данни показват увеличение на броя на извънболничните случаи на CDI, включително при пациенти без традиционни рискови фактори за развитието на това заболяване. Инфекцията с C. difficile се счита за придобита в общността, ако симптомите се появят извън болницата, в рамките на първите 48 часа от престоя в болницата или повече от 12 седмици след изписването. В Европа и САЩ 20-27% от инфекциите с C. difficile са придобити в общността.

Една трета от случаите на придобит в общността CDI се развиват при липса на антибиотична терапия през предходните 12 седмици, а 31% от случаите са свързани с предварително лечение с инхибитори на протонната помпа. Придобитият в общността CDI се характеризира с по-млада възраст на пациентите, както и с по-леко протичане и по-ниско ниво на коморбидност, отколкото при вътреболничните CDI..

Патогенеза на инфекция с C. difficile

CDI се причинява само от токсигенни щамове на C. difficile. Способността да се синтезират факторите за патогенност на C. difficile се дължи на наличието на локус на патогенността (PaLoc), съдържащ гените tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Основният патофизиологичен ефект на C. difficile се реализира от токсин А (TcdA), който е ентеротоксин, и токсин В (TcdB), който има цитотоксичен ефект..

Токсините на C. difficile са големи протеинови молекули - най-големият от всички известни екзотоксини. Цитопатичният ефект на TcdB е 10 пъти по-силен от този на TcdA. И двата токсина са тропични за десетки видове клетки в човешкото тяло. Хипервирулентният щам C. difficile на риботип NAP1 / 027 също произвежда двоичен токсин (CDT), който подобрява адхезията и колонизацията на микроба, а също така образува комплекс върху ентероцитната мембрана, който може да наруши структурата на цитоскелета и да причини апоптоза на ентероцитите.

Нарушаването на чревния микробиотен състав поради употребата на антибиотици, химиотерапевтични лекарства и излагане на други увреждащи фактори е най-важното условие за реализиране на патогенния потенциал на C. difficile. В условия на намаляване на устойчивостта на колонизация в дебелото черво спорите на C. difficile покълват във вегетативна форма, която произвежда токсини, последвано от развитие на възпаление на лигавицата на дебелото черво и диария..

Клинично представяне на инфекция с C. difficile

Клиничните прояви на CDI варират от асимптоматична колонизация, лека диария до развитие на псевдомембранозен колит, усложнен от токсичен мегаколон, перфорация на червата, сепсис, септичен шок с полиорганна недостатъчност. Симптомите на CDI се появяват 48-72 часа след заразяването със спори на C. difficile.

Лекият CDI се характеризира с развитие на диария с честота на изпражненията не повече от 3-5 пъти на ден, умерена болка и дискомфорт в корема. Отмяната на антибактериалните лекарства може да доведе до изчезване на симптомите на инфекция.

Умереният CDI се характеризира с тежка температура, умерена диария със симптоми на колит, болка и дискомфорт в долната част на корема, влошен при палпация. Изпражненията са чести, течни до 10-15 пъти на ден, с патологични примеси под формата на слуз и кръв. Отмяната на антибиотиците не води до пълно изчезване на симптомите.

Тежката CDI, съгласно определението на Европейското общество за клинична микробиология и инфекциозни болести (2014), са случаи на заболяване, протичащо със симптоми на тежък колит или когато пациентът има един (или повече) неблагоприятни прогностични фактори, които включват:

• възраст> 65;
• тежка левкоцитоза (брой на левкоцитите> 15 х 10x9 / l);
• намален серумен албумин (133 или> 1,5 μmol / L).

Диагностични критерии за тежка инфекция с C. difficile

• треска над 38,5 ° C
• втрисане
• признаци на чревна непроходимост
• нестабилна хемодинамика
• дихателен дистрес
• промени в съзнанието

• левкоцитоза повече от 15 х 10 х 9
• изразено изместване на левкоцитите вляво (повече от 20% от прободните неутрофили)
• повишаване на креатинина с 1,5 пъти
• албумин по-малко от 25 g / l
• повишаване на кръвния лактат над 5 mmol / l

Инструментални методи за изследване

• ендоскопски признаци на MVP
• КТ на коремните органи - мегаколон, удебеляване на чревната стена, асцит

Псевдомембранозният колит (MVC) е специфична проява на тежка форма на инфекция с C. difficile и се проявява клинично с водниста диария с честота на изпражненията до 15-30 пъти на ден, често смесена с кръв, слуз и гной. Диарията може да бъде лека или дори да липсва с развитието на чревна обструкция и секвестрация на течности в разширеното, атонично дебело черво. Характерна е висока температура от 38,5-40 ° C, болки в корема със спазми или постоянство. Общ кръвен тест разкрива левкоцитоза (10-20 x 109 / l) до левкемоидна реакция (повече от 50 x 10x9 / l).

Фулминантна форма на MVP. 3-8% от пациентите с CDI развиват фулминантна инфекция, която се характеризира с висока смъртност (до 80%). Пациентите се притесняват от силна болка в долната част на корема или болка от дифузен характер, диария (често водниста, в редки случаи с примес на кръв), мускулно напрежение на предната коремна стена, треска, хиповолемия, лактатна ацидоза, тежка левкоцитоза (до 40 х 109 / l и Повече ▼). Фулминантната форма на MVP се характеризира с усложнения под формата на чревна обструкция, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво с развитие на перитонит и септичен шок. Много от тези пациенти се нуждаят от колектомия и имат обща висока смъртност.

Повтарящ се CDI

Рецидиви на заболяването се развиват при 20-30% от пациентите с CDI. Повтарянето на CDI се показва чрез възобновяване на клиничните симптоми в рамките на 8 седмици след края на лечението или в рамките на 8 седмици след началото на първия епизод. Рецидивите на CDI повишават риска от смърт, както и причиняват продължителна изолация на пациента и високите разходи за лечение.

Причината за рецидиви (в някои случаи реинфекция) е нарушение на чревната микрофлора, устойчивостта на спорите на патогена, неефективен имунен отговор срещу токсини C. difficile при имунокомпрометирани пациенти. Предполага се, че способността на C. difficile да образува биофилми, които предпазват микроба от неблагоприятни външни влияния (антибактериални лекарства, имунен отговор и др.), А също така участва в образуването на спорови форми, играе съществена роля в развитието на рецидиви..

Рискови фактори за рецидив са употребата на същите антибактериални лекарства, провокирали първия епизод на CDI, антисекреторна терапия и старост. Наличието на три рискови фактора (хоспитализация, антибиотична терапия, употреба на ИПП) значително увеличава риска от рецидив, независимо от възрастта на пациента.

Няма единна класификация на CDI. След анализ на множество чуждестранни и местни публикации за инфекция с C. difficile, предлагаме да използваме следната класификация на това заболяване в практическото здравеопазване.

Класификация на инфекцията с C. difficile (Николаева И.В., Шестакова И.В., Муртазина Г.Х., 2017)

На мястото на произход

• Нозокомиална
• Придобити в общността

• Клинично изразена
• Безсимптомно (бактериален пренос на токсигенна C. difficile)

По тежест

• Лесно
• Среден
• Тежка
• Fulminant

• С рецидиви
• Няма рецидив

• Токсичен мегаколон
• Перфорация на дебелото черво
• Перитонит
• Ексудативна ентеропатия
• Сепсис
• Бактериемия
• Ограничител за пренапрежение
• Асцит

Диагностика на инфекция с C. difficile

Основните критерии за диагностика на CDI

1. Наличието на характерни клинични симптоми на CDI + микробиологично откриване във фекалиите на токсин C. difficile (токсини) и (или) продуциращ токсин щам C. difficile при липса на друга причина, обясняваща състоянието на пациента.
2. Наличието на характерни ендоскопски прояви на псевдомембранозен колит по време на фиброколоноскопия и / или патоморфологични промени по време на хистологично изследване.

Микробиологична диагностика на инфекция с C. difficile

Общи принципи на микробиологичната диагностика:

1. Препоръчва се да се тестват само пациенти с клинични прояви на CDI.
2. За диагностициране на CDI се препоръчва да се определи специфичния за рода ензим клостридий-глутамат дехидрогеназа (GDH), токсини А и В, както и изолирането на чиста култура на C. difficile с определяне на чувствителността му към антибактериални лекарства.
3. Ако пациентът развие клинична картина на CDI, препоръчително е да започне лечение, преди да получи лабораторно потвърждение..
4. Неподходящо е да се извършват многократни лабораторни изследвания след курс на антибиотична терапия с клинично подобрение, тъй като серологичните реакции остават положителни в продължение на 30 дни.
5. Повторното тестване след 1 отрицателен тест не се препоръчва в продължение на 7 дни.
6. Отрицателните резултати от лабораторните тестове не изключват наличието на патогена.

Нито един от лабораторните тестове не може да се използва като независим метод за диагностициране на CDI. Оптимално е да се използва комбинация от три лабораторни метода (GDH, токсини А и В), което позволява да се постигне възможно най-висока чувствителност и специфичност на изследванията..

Определяне на C. difficile глутамат дехидрогеназа във фекалиите

GDH, специфичен за рода ензим, който превръща глутамата в a-кетоглутарат, присъства в много членове на рода Clostridium, включително C. difficile (независимо от токсигенността на щама). Определянето на GDH се препоръчва за скрининг за наличие на C. difficile. За откриване на GDH използвайте ICA и / или ELISA. Специфичността на този тест е ниска поради наличието на този ензим в други членове на рода Clostridium. Ако този тест е положителен, се провеждат допълнителни тестове за наличие на токсини на C. difficile..

Определянето на токсините A и B на C. difficile във фекалиите се извършва по следните методи:

• ELISA и / или ICA;
• метод на култивиране с последващо определяне на токсигенността на изолираната чиста култура на C. difficile;
• PCR;
• биологичен метод върху клетъчна култура за цитопатично действие.

ELISA за откриване на токсини A и B на C. difficile във фекалиите е широко разпространен в клиничната практика, лесен е за изпълнение, но има ниска чувствителност (75-95%) със специфичност 83-98%. През последните години се използват комбинирани ELISA тестове за определяне на GDH и C. difficile токсини. Тези тестове са много бързи и струват по-малко от молекулярно-генетичните тестове. Има токсигенни щамове на C. difficile, които имат мутация в гена tcdA, причиняват заболявания и произвеждат токсин А, който не се открива от серологичния метод..

Молекулярно-генетичен метод за диагностика на C. difficile инфекция

Молекулярните методи (PCR, риботипиране, електрофореза с импулсно поле, мултилокусен анализ и др.) Позволяват да се открие наличието на геном на C. difficile във фекалиите и неговата репликация. PCR също така определя токсигенността на C. difficile и наличието на други патогенни фактори. За откриване на токсигенни щамове на C. difficile се използва амплификация на специфични области на генома на патогена, кодиращ токсин А и / или В.

Бактериологичен метод

Бактериологичният метод дава възможност да се изолира чиста култура на C. difficile от изпражненията, да се определи нейната чувствителност към АВР и цитотоксичност в реакцията на неутрализация на клетъчна култура. Недостатъкът на този диагностичен метод е трудоемкостта му (продължителността на проучването е 2-3 дни), необходимостта от специални умения при работа с култура и анаеробно оборудване. Много лаборатории в Русия нямат оборудване за работа със задължителни анаероби.

В момента токсигенната култура на C. difficile се счита за референтен метод и не се използва в рутинната практика в повечето микробиологични лаборатории на клинични институции. Бактериологичният метод е необходим за определяне на чувствителността на клиничните щамове на C. difficile към антимикробни лекарства и към епидемиологично наблюдение на CDI.

Неспецифични лабораторни изследвания

1. Пълна кръвна картина: левкоцитоза, надвишаваща CDI в тежки случаи (15,0 x 10x9 / l), изместване на броя на левкоцитите наляво, повишена СУЕ. Левкемоидна реакция, при която броят на левкоцитите може да надвишава 40,0-50,0 x 10x9 / l - неблагоприятен прогностичен признак.
2. Копрограма: поява на слуз, еритроцити, увеличаване на броя на левкоцитите, понякога се откриват кристали Шарко-Лайден.
3. Биохимичен кръвен тест: при тежко протичане на заболяването се наблюдават хипопротеинемия, хипоалбуминемия (по-малко от 3 g / dL), хиперкреатининемия (над 50% от първоначалното ниво), електролитни нарушения (хипокалиемия).

Инструментална диагностика

Ендоскопските изследвания трябва да се извършват само когато има високо клинично подозрение за CDI с отрицателен лабораторен тест или необходимост от диференциална диагноза с други заболявания на дебелото черво (напр. IBD) поради високия риск от чревна перфорация. Ендоскопската диагноза на MVP е достатъчна, за да се потвърди диагнозата на CDI C. difficile инфекция.

По време на ректосигмоидоскопия или колоноскопия на дебелото черво с CDI се разкриват възпалителни промени в лигавицата - от фокални области на хиперемия до прояви и характерни прояви на псевдомембранозен колит (откриване на псевдомембрани върху лигавицата на дебелото черво - кръгли, леко издигнати жълтеникави плаки от некротичен епител). В повечето случаи псевдомембраните се намират в ректосигмоидния участък на дебелото черво, в редки случаи - в проксималните участъци на дебелото черво, поради което фиброколоноскопията е предпочитаният метод за ендоскопска диагностика на MVP..

Хистологично изследване. Биопсията не е силно специфичен изследователски метод, но в повечето случаи позволява диференциална диагноза на MVP с улцерозен колит, болест на Crohn и други заболявания. Хистологично псевдомембраните са представени от фибрин, неутрофили и епителен детрит. В лигавицата на дебелото черво се разкриват кистозни разширения на жлезите и огнища на фибринодна некроза.

Компютърната томография и ехография с MVP разкриват удебеляване или дифузен оток на стената на дебелото черво със симптоми на периколит и в тежки случаи коремен излив. Ултразвуковото изследване на коремните органи позволява диференциална диагноза на MVP с други заболявания. Косвени ултразвукови признаци на MVP: наслояване, удебеляване и намалена ехогенност на стената на дебелото черво, изравняване на хаустърите, оток на параколичната тъкан, инфилтрация и хетерогенност на ехоструктурата на мезентерията на сигмоидното дебело черво.

Етиотропна терапия на инфекция с C. difficile

Пациентът трябва (ако е възможно) да прекрати антибактериалните лекарства, на фона на които се появиха клинични симптоми на CDI. Парентералното приложение на широкоспектърни антибиотици (флуорохинолони, цефалоспорини, ампицилин, аминогликозиди, клиндамицин, линкомицин и др.) Е напълно отменено..

Динамично наблюдение със забавяне на назначаването на лекарствена терапия за 24-48 часа е възможно за оценка на клиничния ефект на фона на отмяната на системната антибиотична терапия, довела до развитието на заболяването при леки форми на CDI. Ако пациентът трябва да продължи антибиотична терапия, се препоръчва да се предпише антибиотик, който рядко води до развитие на CDI.

Етиотропната терапия има за цел да елиминира C. difficile от червата. Избраните лекарства са метронидазол и ванкомицин. Резистентността към C. difficile към метронидазол е рядка и остава първа линия за лечение на леки до умерени CDI. Антибиотиците от гликопептидната група са по-ефективни - тейкоплакин (не е регистриран в Руската федерация) и ванкомицин, който не се абсорбира от червата..

Има доказателства за висока ефективност при лечението на CDI на новия макроцикличен антибиотик фидаксомицин, който има тесен спектър на антибактериално действие. Фидаксомицин има бактерицидна активност срещу C. difficile чрез инхибиране на синтеза на РНК и не влияе значително върху облигатната чревна микрофлора (не е регистриран в Руската федерация). Лечението на първия епизод и първия рецидив на инфекция с C. difficile се определя от тежестта на клиничните прояви.

В случаите, когато няма налична микробиологична проверка на токсините и причинителя на CDI, ако пациентът има предразполагащи фактори за развитие и характерни клинични прояви на CDI, се предписва емпирична антимикробна терапия (метронидазол / ванкомицин). В тези клинични ситуации диагнозата на CDI се потвърждава, ако има клиничен ефект от етиотропна терапия (диагноза ex juvantibus). Последващи тестове след клинично възстановяване и завършване на лечението не се препоръчват (лабораторните тестове за токсини и бактерии могат да бъдат положителни до 30 дни след отзвучаване на симптомите).

Интравенозното приложение на моноклонални антитела към токсини A и B на C. difficile в комбинация с антибиотици (ванкомицин или метронидазол) е обещаващ метод за лечение на CDI. Използването на този режим на лечение на CDI значително намалява честотата на рецидивите на заболяването в сравнение с назначаването на антибиотици при монотерапия.

Лечение на инфекция с C. difficile

Първичен CDI

Лека, умерена форма на CDI без усложнения

• Метронидазол 500 mg перорално на всеки 8 часа в продължение на 10-14 дни

Тежък CDI, без усложнения

• Ванкомицин 125 mg през устата на всеки 6 часа в продължение на 10-14 дни

Тежка MVP с усложнения

• Ванкомицин 500 mg перорално на всеки 6 часа или назогастрална сонда + метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 8 часа; + допълнително възможен ванкомицин 250 mg на всеки 6 часа ректално в задържаща клизма за чревна обструкция
• Хирургична консултация за възможна субтотална колектомия

Първи рецидив на CDI

• Същото като при първична инфекция въз основа на тежестта на заболяването A - II

Втори рецидив в рамките на 30 до 90 дни или ако състоянието на пациента се влоши значително след спиране на лечението

• Ванкомицин, постепенно намаляване на дозата: 1-ва седмица - 125 mg перорално след 6 часа; 2-ра седмица - 125 mg след 12 часа; 3-та седмица - 125 mg на ден; 4-та седмица - 125 mg през ден; 5-6 седмици - 125 mg на всеки 3 дни.
• Ванкомицин - импулсна доза: до 125-500 mg през устата на всеки 2-3 дни в продължение на 3 седмици.

Хирургично лечение на инфекция с C. difficile

При всички пациенти с тежка или фулминантна CDI трябва да се има предвид ранна хирургична консултация. Абсолютна индикация за оперативно лечение (колектомия с илеостомия) е наличието на признаци на перитонит, както и изключително тежък ход на заболяването.

Показания за оперативно лечение при инфекция с C. difficile

• Перфорация на червата
• Фулминантен колит
• Шок
• Перитонит със заплашена перфорация

Операция 12-24 часа след началото на лекарствената терапия

• Липса на клинично подобрение
• Развитие на токсичен мегаколон (повече от 6 см)
• Тежък колит при възрастни хора (на възраст над 65 години)
• Съпътстващо възпалително заболяване на червата
• Прогресивна дисфункция на органите

Показания за операция също са:

• хипотония, изискваща вазопресорна терапия;
• сепсис и органна дисфункция (бъбречна и белодробна);
• промени в психичния статус;
• L> 50 000 клетки / μL, лактат> 5 mmol / L;
• няма ефект от консервативната терапия за повече от 5 дни.

Възстановяване на чревната микробиота

Пробиотиците (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) се препоръчват за лечение на леки форми на CDI, особено при рецидивиращи заболявания. Механизмът на действие на пробиотиците е наличието на анатогонистична активност в пробиотичните щамове срещу активността на C. difficile чрез инхибиране на привързването, модулация на имунния отговор на гостоприемника и стимулиране на специфичното производство на IgA антитоксин. Използването на пробиотици с антибактериални лекарства при пациенти с рискови фактори за инфекции с C. difficile намалява риска от развитие на AAD и CDI.

Фекалната трансплантация е нов високо ефективен (до 90% ефективност) и безопасен метод за лечение на CDI. Същността на метода е въвеждането на донорни изпражнения от здрав човек на пациент с CDI по време на ендоскопия на дебелото черво или с клизма. Преди трансплантацията донорът трябва да бъде изследван за различни инфекциозни заболявания.

Фекалната трансплантация е показана за лечение на:

• повтарящ се CDI;
• леки форми на CDI при липса на ефект от антибиотична терапия (ванкомицин или фидаксомицин) в продължение на поне една седмица;
• тежки и фулминантни форми на CDI при липса на ефекта от стандартната терапия след 48 часа.

Контрол и профилактика на инфекциите

Глобалната стратегия за профилактика на CDI е да се оптимизира предписването на антибиотици на всички етапи от грижите за пациентите. Необходимо е да се избягва неразумното предписване на антимикробни лекарства, по-специално клиндамицин, цефалоспорини и флуорохинолони, да се използват минималните достатъчни дози и комбинации от антимикробни лекарства, за да се определи ясно продължителността на курса на лечение.

Важно условие за предотвратяване на вътреболничните огнища на CDI е спазването на хигиенните правила, използването на еднократни ръкавици от здравни работници в контакт с пациент с диария. Измиването на ръцете със сапун и вода е най-ефективният метод за отстраняване на спорите на C. difficile..

Необходимо е да се намали, ако е възможно, продължителността на хоспитализацията, особено при лица над 65-годишна възраст. Пациентите със съмнение за CDI трябва да бъдат настанени в отделно отделение или в отделение, където се намират пациенти с вече потвърдена инфекция с C. difficile..

В лечебните заведения е необходимо да се извърши предварително, текущо и общо почистване, както и обработката на ръцете на медицинския персонал и медицинското оборудване в съответствие със санитарните и епидемиологичните правила и разпоредби.

Николаева И.В., Шестакова И.В., Муртазина Г.Х..